Депрессия у еврея-выходца из Эфиопии может сопровождаться соматическими жалобами и также чувством, что в него вселился злой дух. Хотя в Израиле это меньше выражено, но мужчины, выросшие в России, Украине и других странах Советского Союза, а также Восточной Европы часто обращаются к алкоголю как способу снизить душевные переживания.

Михаил Токарь

ПУТЬ ВРАЧА

(продолжение. Начало в №2-3/2023 и сл.)

Влияние культуры на душевное состояние

Помимо общих критериев и характеристик душевных расстройств, которые подходят ко всем странам и культурам, врачам важно знать культурные и национальные особенности и обычаи своих пациентов. Существуют научные исследования, которые показывают, что без понимания этих культурных особенностей и учета психосоматического влияния врач, особенно психиатр (но даже и терапевт) может поставить неверный диагноз. В США были опубликованы исследования, доказывающие, что «белые» психиатры чаще ставят диагноз шизофрения у «черных» или испаноговорящих пациентов, чем у «белых».

В Израиле довольно большой разброс в религиозных верованиях, языковых, культурных особенностях пациентов, и важно понимать хотя бы в общих чертах эти особенности. Ведь они очень влияют на клинику душевных болезней. Например, депрессия у малограмотной бедуинки часто сопровождается истерическими реакциями, ощущением, что джин или злой дух овладел ее душой. Депрессия у еврея-выходца из Эфиопии может сопровождаться соматическими жалобами и также чувством, что в него вселился злой дух. Хотя в Израиле это меньше выражено, но мужчины, выросшие в России, Украине и других странах Советского Союза, а также Восточной Европы часто обращаются к алкоголю как способу снизить душевные переживания.

Даже вербальное выражение душевных переживаний очень разное. Я помню, как в отделение, в котором я начал специализацию и которым заведовал араб-христианин, поступил мужчина, приехавший из России. Он страдал тяжелой депрессией с суицидальными мыслями. На осмотре он заявил, что чувствует себя энергетическим вампиром, сосущим энергию из своих родных. Чувствуя себя виноватым, он думает о том, чтобы покончить жизнь самоубийством. Услышав эти слова, завотделением решил, что больной находится в состоянии острого психоза, называя себя вампиром, сосущим энергию из окружающих. Я объяснил ему, что это высказывание совершенно не обязательно означает психоз, это образное выражение, обозначающее, что человек испытывает вину от того, что окружающие, по его мнению, страдают от него.

Так же и высказывания представителей некоторых культур о том, что злой дух овладел их душой, не всегда означат психоз. Так же, как и религиозные верования в скорый приход Мессии, в переселение душ и т.д. нужно оценивать обязательно в соответствующем контексте.

Психоз

Я говорил об особенностях течения депрессии, но, по крайней мере, по моему мнению, очень интересно лечить пациентов с психозом. Если не вдаваться в биологическое объяснение причин психоза, то с психоаналитической точки зрения психозы — это способ справиться с тяжелой сложной реальностью людям со слабыми душевными силами. Вместо того, чтобы пытаться бороться, такие люди строят свой собственный виртуальный мир. В этом мире существует четкое разделение на своих и чужих, в нём прописаны четкие правила существования, очень ясные для пациента, поскольку он сам их и создал. И, конечно, самое значительное место в этом мире отводится самому пациенту. Создание этого мира наполняет жизнь пациента смыслом и ясностью.

Пусть меня осудит многомиллионная армия поклонников Гарри Поттера, но с точки зрения некоторых психиатров, это вполне подходит под описание психоза. Мальчик, который живёт в тяжелой эмоциональной обстановке, подвергается унижению, не знает кто его родители, вдруг придумывает для себя свой мир. И вот он уже становится ребенком волшебников, попадает в волшебный мир, в котором он, естественно, занимает центральное место, в котором его статус резко повышается. Это, кстати, нередко встречается у больных шизофренией, которые сердятся на своих родителей и объявляют, что это ненастоящие родители, что его выкрали в детстве, а на самом деле его родители — очень богатые и значимые люди.

Например, у меня был пациент, утверждавший, что он сын Путина. Очень сердился на «отца» за то, что тот приезжал в Израиль и не навестил его. Это был несчастный человек. Как-то вечером, на моём дежурстве, он приехал на такси из аэропорта. Он проехал сотни километров и заплатил таксисту довольно крупную сумму. Он рассказал мне, что прилетел из Москвы, что в зале ожидания в аэропорту Шереметьево заметил «двух людей, явно из ФСБ, которые собирались подбросить ему в чемодан наркотики и таким образом задержать». «Обнаружив» их, он бросил чемоданы и прилетел налегке. Многие мои пациенты говорили об особой связи с Богом или даже называли себя Богом, мессией.

Как ни странно, многие больные, будучи в психозе, особенно с грандиозными бредовыми идеями, чувствовали себя счастливыми, значимыми. Я вспоминаю одного пациента, которого всегда встречал на дежурствах. Он всегда был радостный, исполненный чувства собственной значимости. Он постоянно был «на связи с Богом», получал от него указания, передавал Богу от меня привет и сразу же сообщал мне реакцию Бога. Пациент этот верил в свои космические силы, был уверен, что способен передвигать по небу звезды и очень гордился своим статусом. И вот, как-то вечером я встретил его, сидящим на скамейке, очень грустного и печального. Я подсел к нему и спросил о причине его печали. И он ответил мне: «Вы, психиатры, победили меня. Я понял, что я не общаюсь с Богом и что я не могу передвигать звезды. Я просто госпитализирован в хроническом отделении, и у меня нет будущего».

Вместе с чувством глубокой жалости к пациенту, я вдруг осознал, что он прав. Какое право мы имеем забирать у пациента то главное, что наполняет его жизнь смыслом, радостью — и при этом не в состоянии ничего предложить взамен. Мне рассказывали об одном пациенте, который жил в бедуинской деревне. Хотя все жители деревни смеялись над ним, он был для них безобидным сельским сумасшедшим. Сам пациент считал себя очень значимым, самым умным, шейхом в деревне. Он всегда одевался в цветные одежды и был уверен, что все женщины деревни влюблены в него. Это продолжалось годы, он никому особо не мешал. Но однажды, в приступе самозначимости, он толкнул кого-то, посчитав, что тот покусился на его честь, на его статус. Пациента этого госпитализировали вопреки его согласию, так как он был в состоянии психоза и представлял угрозу для окружающих. Больной получил лекарства от психоза. С точки зрения психиатрии его состояние улучшилось, он уже никому не угрожал. Его выписали домой, и он вернулся в свою деревню. И тут он осознал, что всегда был деревенским сумасшедшим, что все вокруг потешались над ним. Осознав это, он покончил жизнь самоубийством.

Эти случаи наводят на мысли о нашем праве вмешиваться во внутренний мир пациента. Можно ли решать за больного, что для него лучше, даже если это правильно с точки зрения медицины? Я встречал пациентов, принимавших наркотики, которые губили их, но в то же время снимали нестерпимую боль. Видел пациентов в депрессии, переживших трагедии, унижения, издевательства. Их механизм защиты, отрицания, отключения попросту не позволял, чтобы тяжелые воспоминания проникали в душу. Они ставили заслон этой волне отрицательных эмоций. Я часто предостерегал психологов, которые хотели снять эти препоны из бессознательного мира. Я предупреждал неопытных психотерапевтов об опасности вмешательства, которое может привести к душевному хаосу.

Богатство психоза, его красочность во многом зависят от интеллектуального уровня больного, который у него был до того, как развился психоз. Для пациентов с исходно высоким уровнем интеллекта обычно характерны насыщенные картины психоза, с богатой фантазией и множеством действующих лиц. А один мой пациент со слабоумием, когда у него развился психоз, просто стал чувствовать пренебрежительное отношение к себе, «плевки» в свою сторону. Он просто физически ощущал, как окружающие его люди плюют ему в спину. Это вызывало у него ответную агрессивную реакцию.

Кроме исследования содержания психоза, очень интересно наблюдать его развитие. Психоз при тяжелых психических заболеваниях, таких, например, как шизофрения, не появляется в один день. Он развивается постепенно, иногда в течение месяцев, особенно когда этот психоз возникает впервые в жизни. Вначале происходят малозаметные изменения личности, так называемый продром, или предвестник болезни. Человек меняется, он начинает удаляться от окружающих, от семьи, запускает работу и учебу, прекращает дружеские и романтические отношения, больше времени проводит в одиночестве, не обращает внимания на свой внешний вид, перестает поддерживать личную гигиену. Он начинает жаловаться на напряжение, беспричинные переживания, непонятные ощущения в организме, которые описывает очень странно. У такого пациента появляются странные привычки, обсессии. Ему сложно объяснить окружающим, что с ним происходит, поэтому он обращается за помощью к врачам, психологам, иногда к служителям культов, экстрасенсам и т.д. Иногда врачи, психологи считают таких пациентов «симулянтами», которые пытаются что-то для себя получить. Я же всегда относился с осторожностью к таким «симулянтам», ибо через некоторое время они оказываются шизофрениками. Часто такие люди обращаются к темам мистики, потустороннего мира, начинают верить в инопланетян и т.д.

После периода продрома — предвестника болезни у такого пациента происходят изменения в отношении к окружающим. Ему вдруг начинает казаться, что окружающие его люди — родственники, соседи и просто посторонние — как-то подозрительно к нему относятся, по-особому смотрят, по-особому с ним обращаются. Пациенты в этот период еще не понимают, что происходит, но внутреннее напряжение, страх, чувство непонятной угрозы усиливаются. Постепенно круг таких «подозрительных» людей и отношений расширяется, чувство страха и тревоги растет с каждым днем, пациенты впадают в панику.

Затем наступает фаза болезни, называемая апофения, или озарение. В этот период для пациента вдруг все становится ясно и понятно. Он вдруг осознает, что находится в эпицентре некоего заговора или «комбинации», что все эти подозрительные люди — часть организации или сговора, направленного против него, или, наоборот, выбравшие его для некоей высшей цели. Одновременно со всплеском психоза у таких пациентов наступает парадоксальное улучшение состояния, они успокаиваются, страх неизвестности проходит, всё укладывается в определенную схему, систему.

Эта фаза проходит постепенно, быстрее или медленнее, в зависимости от того, принимал ли пациент антипсихотические препараты или нет. Острый психоз постепенно сходит на нет, становится менее выраженным, но у больных шизофренией он, как правило, не проходит бесследно. Даже по прошествии времени пациент утверждает: «да, в данный момент меня никто не преследует, не воздействует на меня, потому что сейчас что-то изменилось, но тогда… это было на самом деле».

Когда пациенты после первого психоза возвращаются в прежнее состояние, когда осознают, что с ними произошло, знакомятся с литературой по их болезни и видят других больных, они нередко впадают в тяжелую депрессию, состояние безысходности — вплоть до попыток самоубийства. Просто они начинают понимать, какая их ждет жизнь впереди и видят ее только в черных красках.

Содержание психоза часто отражает культуру, окружающую жизнь, события вокруг пациента. Если в средние века, в основном, содержание психоза было пропитано религиозными темами (отношение к богу, святым, ангелам или, наоборот, влияние дьявола, колдунов и т.д.), то в дальнейшем начались темы гипноза, лазера, политических и других событий. Например, во время холодной войны между социалистическим лагерем и НАТО очень многие больные в Советском Союзе опасались агентов ЦРУ, а в США и Западной Европе многие пациенты в психозе боялись агентов КГБ.

В Израиле очень большое влияние на жизнь оказывает религия, поэтому множество пациентов утверждают, что они Мессии, что у них сильная связь с Богом и они получают указания от него. Пациенты-христиане говорят о связи с Христом и Святой Девой Марией. Пациенты-мусульмане считают, что они — мусульманские пророки и т.д. и т.п. Классические шутки о больных с манией величия, утверждающих, что они Наполеоны, в Израиле не очень актуальны. За всю мою карьеру психиатра в Израиле я встретил только одного «Наполеона», он же был Джузеппе Гарибальди. Естественно, этот пациент был родом из России. Когда я рассказывал о нём своим израильским коллегам, то он знали, кто такой Наполеон, но мне приходилось объяснять им, кто такой Гарибальди.

Развитие психоза, которое я описал, относится к шизофрении. При депрессии психоз тоже развивается постепенно, но немного по-другому. И совсем другое дело — это психоз от принятия наркотиков. Он развивается очень быстро, ярко, иногда он приятный по содержанию, иногда кошмарный. В отличие от психоза при шизофрении он появляется внезапно, быстро проходит и по его окончании всегда есть критическое отношение к нему, понимание, что это чужое, тяжелый или приятный «фильм», который прошел.

Мне в свое время пришлось испытать на себе действие наркотиков. На последнем курсе мединститута мне довелось пройти небольшую операцию по удалению искривления носовой перегородки. Такие операции в то время нередко проводили с использованием препарата кетамин. Сегодня этот препарат используют для операций на животных, его измененная форма применяется для лечения депрессии, а также он широко используется наркоманами.

Прошло более тридцати лет, но я до сих пор отчетливо помню мои ощущения после того, как я получил укол кетамина. Для хирурга это был прекрасный выбор. Я не ощущал боли, я был в состоянии наркотического сна, но при этом слышал его голос и выполнял его указания. После того, как он выпрямил перегородку и туго забил полость носа бинтами, он велел мне дышать ртом. Я так и поступил и даже отвечал на его вопросы. Но с другой стороны, я помню ощущение страха и беспомощности. Через несколько минут после введения препарата я почувствовал себя очень легко и непринужденно. Хирург велел мне закрыть глаза, и я вдруг ощутил, что с большой скоростью падаю в пропасть. Мне показалось, что это длилось довольно долго, пока я не очутился в некоем месте, странном и чужом. На меня нахлынули воспоминания, страхи. Я понимал, что это состояние, навязанное мне, пытался выйти из него и открыть глаза, но не мог. Я увидел вход в туннель, в конце которого маячил свет. Это был длинный туннель, и я долго шёл по нему. Через некоторое время я ощутил, что нахожусь под потолком коридора этого отделения, и увидел, что кого-то везут на кровати с колёсиками. Мне стало интересно: кто там? И тут я обнаружил, что на этой кровати лежу я сам. Еще через какое-то время я проснулся в палате. Интересно, что про некоторые ощущения, которые я испытал, рассказывают люди, перенесшие клиническую смерть: хождение в длинном освещенном туннеле, взгляд на себя сверху.

Другой случай психоза, вызванного наркотиками. Это был интеллигентный молодой человек, фермер, имевший свое небольшое хозяйство в деревне. Он принял участие в так называемой «вечеринке на природе», которые нередко организуются в Израиле. Вечеринка в лесу, на берегу реки, озера, моря, со множеством участников, с музыкой транс и танцами в течение всей ночи. Довольно часто, а практически всегда на этих вечеринках присутствуют наркотики. Это сочетание — усталость от движения, обезвоживание и наркотики — нередко приводило к состоянию психозов, потере сознания и изредка даже к смерти. Так вот, после одной из таких «вечеринок на природе» тот парень добрался до своей деревни, зашёл в своё хозяйство, залез на трактор и привязал себя к нему. После этого он надел на голову полиэтиленовый пакет и решил «слетать на соседнюю галактику». На его счастье, его увидела медсестра, жившая в той же деревне. Она вызвала скорую помощь и успела снять с его головы пакет прежде, чем он задохнулся. Его госпитализировали в моем отделении, дали небольшие дозы антипсихотических препаратов и поставили капельницу. Буквально через пару дней он окончательно пришел в себя, совершенно не понимал, что с ним произошло, хотя и вспоминал отдельные эпизоды.

Еще один пример влияния на психику различных веществ. Как-то на моём ночном дежурстве было довольно тихо, я как раз закончил читать книгу Мураками «Кафка на пляже» и размышлял об особенности эдипова комплекса по-японски. И тут к приемному покою подъехал амбуланс, и из него ко мне вывели пациента: мужчину лет пятидесяти, азиатской внешности. Он вёл себя тихо и учтиво, но водитель амбуланса передал мне направление от районного психиатра, в котором указывалось, что этот человек находится в психозе, опасен для окружающих и поэтому госпитализируется в психиатрическое отделение, вынужденная госпитализация. Больше никакой дополнительной информации в этом письме не было.

Этот человек дал мне свою визитку, на одной стороне которой были японские иероглифы, а на другой на английском было написано, что он менеджер в какой-то японской фирме. Пациент совершенно не знал английского, я, в свою очередь, не владел японским. Мы смотрели друг на друга. Я был озабочен этой ситуацией, не понимая, что с ним произошло, в чем состоит его психоз и чем он опасен для окружающих. А пациент был также смущен, не понимал, где он находится, но при этом учтиво мне улыбался.

К счастью, у него оказалась брошюра-памятка японскому туристу в Израиле. Вся брошюра была написана по-японски, но на одной из страниц я увидел набор цифр, которые могли быть номером мобильного телефона. Я набрал этот номер и мне ответили на иврите с японским акцентом. Это был японец, живущий в Израиле несколько лет и занимавшийся приемом и обслуживанием групп японских туристов. Я очень обрадовался, что с его помощью смогу разобраться, что случилось. Оказывается, наш пациент был со своей группой в гостинице в городе Тверия на берегу озера Кинерет. Там он выпил алкоголя немного больше, чем его организм мог перенести. Под влиянием спиртного ему показалось, что все остальные члены его группы — это представители японской мафии — Якудза. Он почувствовал опасность, схватил в ресторане столовый нож и стал им размахивать, пытаясь «защитить свою жизнь». Из-за такого поведения врач гостиницы обратился к районному психиатру, и его привезли в нашу больницу. К счастью, через несколько дней это состояние прошло, японец пришел в себя и был страшно смущён всей этой историей. Потом он благополучно вернулся к себе на родину.

Душа и тело в психиатрии

Уже давно ни у кого не вызывает сомнения тезис о взаимодействии души и тела. Есть даже целое интереснейшее направление в медицине — психосоматическая медицина — которое исследует это взаимодействие. Тем не менее, это направление до сих пор, к сожалению, находится на границе традиционных специальностей, поэтому пациенты с такими проблемами часто оказываются на обочине и не получают должной квалифицированной помощи. Врачи относятся к ним с раздражением и отфутболивают от одного специалиста к другому. В связи с этим я хотел бы описать несколько пациентов. Будучи психиатром, я принимал пациентов с диагнозами душевных расстройств, чьи проблемы с соматическим здоровьем были запущены — потому что им не верили, к ним относились с предубеждением и опаской.

Когда я работал на амбулаторном приеме психиатрических больных, у меня была довольно большая группа пациентов, состояние которых было стабильным. Они не показывали признаков ухудшения, проходили программы реабилитации в плане жилья и работы. Такие пациенты приходили ко мне раз в два-три месяца, я должен был удостовериться, что их состояние стабильное, поговорить с ними о лекарствах, об отношениях с окружающими, о планах на будущее. Одним из таких пациентов был молодой парень, лет тридцати, тихий, спокойный, без признаков психоза. У него была шизофрения, он проживал в хостеле для душевнобольных, работал на специальном заводе для таких пациентов и в общем никаких проблем не доставлял.

Но однажды сотрудница хостела привела его ко мне на прием без очереди из-за «ухудшения в его психическом состоянии». Так решил семейный врач, который его осмотрел за день до этого. Мне рассказали, что в последнее время пациент стал неспокойным, у него появились изменения в поведении: каждый раз после приема пищи он вызывал у себя рвоту. Семейный врач, услышав об этом, сразу решил, что это психическое ухудшение, и оправил его на осмотр к психиатру. После объяснения сотрудницы хостела ко мне в кабинет зашел пациент, он был тихим, спокойным, никаких признаков психоза. Я спросил его, зачем он вызывает у себя рвоту. Пациент мне спокойно объяснил, что после еды у него появляется чувство давления в груди, ему тяжело дышать, и он заметил, что после рвоты ему становится легче. Я позвал сотрудницу хостела и сказал ей, что даю направление на гастроскопию, потому что подозреваю патологию пищевода или желудка.

Сотрудница начала со мной спорить, объяснять, что семейный врач уже посмотрел этого больного и решил, что речь идет о психическом ухудшении, а не о проблемах с организмом. На что я ей ответил, что в состоянии понять, где «моё», а где проблемы с соматическим здоровьем. Нехотя она взяла направление на гастроскопию. Через месяц мне сообщили, что пациент прошел операцию. У него обнаружилось заболевание пищевода — ахалазия, т.е. потеря тонуса мышц пищевода. Из-за этого пища не проходила в желудок, пищевод раздувался, давил на органы грудной полости, и пациент нашел способ облегчить страдания, вызывая у себя рвоту.

Другой подобный случай. Пациент лет шестидесяти. Он также был долгое время стабилен, жил в хостеле, работал на заводе для душевнобольных. Его также направил в приемный покой семейный врач, который в направлении отметил, что пациент страдает депрессией, потому что он грустит, не спит, плохо ест, отказывается идти на работу. Зайдя в приемный покой, я увидел пациента, который тихо сидел на стуле. Он был очень бледен и тяжело дышал. На ногах у него были отёки, при прослушивании легких у него были влажные хрипы. Т.е. налицо были все признаки отёка легких, насыщение крови кислородом было очень низким. Этот пациент страдал острой сердечной недостаточностью. Неудивительно, что он был грустным, плохо спал и не хотел идти на работу. Я сразу же вызвал амбуланс интенсивной терапии, и его отправили в больницу общего профиля.

К сожалению, такое отношение к пациентам с тяжелыми психическими заболеваниями нередко у врачей общего профиля или узких специалистов. Больных не понимают, к их жалобам не всегда относятся с должным вниманием. Если обычный пациент в поликлинике, приемном покое или в отделении общей больницы неспокоен, поднимает голос, то его стараются успокоить, хотят помочь ему. Если же в такой ситуации оказываются пациенты, страдающие тяжелым психическим заболеванием (а очень многие из них не могут быть терпеливыми), то к ним вызывают психиатра, им вкалывают успокоительные препараты, не разобравшись в причине их беспокойства. Иногда их даже привязывают к кровати, «чтоб не мешали».

Иногда соматические проблемы причудливо накладываются на психические расстройства. Пациенты с психозом описывают свои жалобы в удивительной форме. Что внутри у них живут змеи, пауки и другие животные, что на них воздействуют гипнозом, лазером и поэтому их органы не работают. Один пациент иногда испытывал нарушения ритма сердца и объяснял, что «его сердце на некоторое время забирают инопланетяне». В это время он ритмично бил себя кулаком по ноге и таким образом, по его словам, создавал ритмичное движение крови по организму.

Как-то ко мне привели в приемный покой очень пожилого пациента, страдающего деменцией. Привёз его внук. Пациент сообщил мне, что «каждую ночь к нему в комнату приходит незнакомец с паяльной лампой и сжигает ему стопы». Пациент был дементным, естественно, никто к нему не приходил и ясно было, что речь идет о психозе. Но его описание было странным. Заглянув в историю болезни, я обнаружил, что он страдал сахарным диабетом. Я попросил его снять обувь и носки. И в самом деле, пациент страдал диабетической стопой. Как и многие больные с этой патологией, он ощущал боль, покалывания, жжение. Но из-за деменции он не мог объяснить свои ощущения и эти жалобы преобразовались у него в психотическую форму. Помимо своего лечения я направил его к специалистам — эндокринологу и неврологу, чтобы уменьшить его страдания.

Еще один удивительный и, как и предыдущий, грустный случай. Один пациент страдал хроническим алкоголизмом, с паранойей, с проблемами с памятью. Он был довольно не организован в своем поведении, и мы пригласили невропатолога осмотреть его. Пациент был из России, не знал иврита, и невропатолог попросил меня переводить ему задания. Но больной даже с переводом не понимал задания: вместо того, чтобы снять носки, он закатывал рукава, вместо того, чтобы встать с протянутыми вперед руками, он отходил к двери. Невропатолог сказал мне, что даже для хронического алкоголика этот пациент ведет себя слишком странно. И мы направили его на компьютерную томографию головы. Когда пришло описание обследования, оказалось, что у пациента в височной доле головного мозга были метастазы. Как позже выяснилось — от рака толстого кишечника. Центр понимания речи в головном мозге был нарушен, он просто не понимал слова, обращенные к нему.

С проблемой взаимоотношения души и тела, но несколько в другом аспекте мне довелось столкнуться уже позже, когда я служил психиатром в израильской армии. Один молодой человек очень стремился служить в избранных частях, долго добивался этого, мечтал стать неким Рембо, хотя душевных сил ему для этого не хватало — зато уверенности в себе было с избытком. Он начал курс молодого бойца с усиленными физическими и ментальными нагрузками. Довольно быстро у него появились признаки беспокойства, трудности переносить все эти нагрузки. Одновременно он стал жаловаться на повторяющиеся приступы рвоты. На вопросы офицеров, как ему служится, он отвечал, что всё у него нормально, всё замечательно. Он говорил, что у него, наверное, проблемы с пищеварением и питанием в армейской кухне. С подозрением на гастрит его направили на гастроскопию. При этой процедуре, как правило, пациенту дают небольшую дозу успокоительных препаратов внутривенно. И вот, после того, как этот молодой человек получил успокоительный препарат, то вместо того, чтобы успокоиться, он вошёл в сильнейшее беспокойство, стал кричать, обвинять командиров в том, что они «издеваются над ним, гоняют его…».

Я встретил его уже после этой процедуры. Мне стало ясно, что несмотря на раздутое самомнение, он просто не смог справиться с нагрузкой. Он пытался подсознательно подавить возрастающее напряжение, но оно нашло выход в соматической жалобе — рвоте. После приема успокоительного внутренние душевные барьеры ослабли, и отрицательная душевная энергия освободилась, он выплеснул её, проговорил её. Когда то, в тридцатых годах двадцатого века, существовал такой метод лечения — наркоанализ. Пациенту вводили внутривенно успокоительные препараты и таким образом преодолевали бессознательное сопротивление пациента, и он мог высказать скрытые душевные конфликты. То, что произошло с этим парнем, как раз такой случай наркоанализа. Я объяснил ему, что с ним произошло. Сказал, что он не сможет служить в таких частях, что это слишком сильное напряжение для него. Я посоветовал ему перейти в другие части, с меньшей нагрузкой, что он и сделал.

Итак, прошло несколько лет с начала моей специализации. Я приобрёл значительный опыт, перечитал кучу книг и статей по специальности, прошел теоретический экзамен. К сожалению, мне не удалось сдать с первого раза практический экзамен, но я не очень по этому поводу переживал. Я знал, что лишь половина экзаменуемых по психиатрии сдавали экзамен с первого раза. Я начал готовиться ко второму заходу, но тут в моей жизни произошел очередной крутой поворот.

Однажды меня вызвала к себе главврач больницы. Начала издалека: мол, какой я замечательный врач, как меня ценят и уважают коллеги, какие у меня хорошие отношения с пациентами и их семьями. Я сидел и думал про себя: одно из двух, либо мне сейчас выдадут медаль, либо уволят. Естественно, произошло второе. Она мне сказала, что срок специализации уже закончился, что в больнице нет ставок, что я не сдал практический экзамен — и поэтому они вынуждены меня уволить. Но вместе с этим она сразу заявила, что раз я такой замечательный врач и человек, то она позаботилась обо мне. Мне предложили перейти работать психиатром в армию, но не на офицерскую должность, а в качестве гражданского лица, работающего на армию. Большинство врачей в израильской армии — офицеры, и они проходят весь маршрут офицера: курсы, сборы, дежурства на базе, выполнение других офицерских обязанностей. Естественно, их зарплата, социальные льготы, пенсионные условия не сравнимы с тем, что имеют гражданские врачи. И всё же зарплата у гражданского врача совсем не плохая, ее основа гораздо больше, чем основа зарплаты у врача в больнице (поэтому врач в больнице берет ночные дежурства или в праздники и выходные, чтобы поднять заработок).

Главврач мне сказала, что принципиально договорилась с главным психиатром армии, что он возьмет меня на полставки в армии, а еще на полставки я продолжу работать в больнице. Этот разговор поначалу меня огорошил. На самом деле в больнице не было излишка врачей, особенно с опытом и знаниями. Я стал в себе ковыряться: «Почему именно я? Что я сделал неправильно? В чем себя неправильно вел?» Но постепенно я стал собирать обрывки информации, и по ним сложил полную картину.

Всё дело было не во мне. Наша главврач привела к себе заместителем доктора, которая у нее проходила специализацию в другой больнице, до того, как ее назначили к нам руководителем. Та доктор служила психиатром в армии и должна была досрочно выйти на пенсию, а это около 45 лет. Эта заместительница уже заступила на свою должность в нашей больнице, но обнаружилось, что ей необходимо дослужить еще год, чтобы выйти на пенсию со всеми условиями. Наша главврач не захотела ее отпускать обратно на целый год, и тогда они втроем — главврач, ее заместительница и главный психиатр — армии состряпали такую комбинацию: заместительница в течение года служит на полставки в армии и на полставки в больнице, а взамен больница передает армии врача на оставшуюся половину ставки. Для того, чтобы работать психиатром в армии, было достаточно успешной сдачи теоретического экзамена. На тот момент в больнице был один единственный врач, который соответствовал требованиям армии, поэтому они и состряпали эту комбинацию за моей спиной. А мне о этом сообщили замысловато: как бы меня увольняют, но при этом не бросают.

Осознав всю эту комбинацию, я перестал заниматься самокопанием и самобичеванием, а попытался оценить ситуацию трезво. Я проверил зарплату и условия работы в армии, они были очень даже неплохие. Кроме того, я мог продолжать работать на полставки в больнице и брать дежурства. Вместе это было очень неплохо. Кроме того, у меня появилась возможность попробовать себя в новом качестве, на новом месте, познакомиться с новыми людьми. По приезде в Израиль меня не призвали на срочную службу, я не знал армейскую среду, армейские порядки. А Армия Обороны Израиля имеет огромное значение в жизни страны. Выходцы из армии занимают важнейшие должности. Множество выходцев из армейской медицины стоят у руководства израильской гражданской медицины, и я подумал, что, может быть, и неплохо мне поработать в армии. Да и эта область психиатрии мне была мало знакома. В больнице моими пациентами были, в основном, тяжелые больные: шизофрения, мания, острые психозы, тяжелые депрессии. Армейские же психиатры имели дело с пограничными состояниями расстройства личности, стрессами невротическими состояниями, легкими депрессиями.

И я согласился на этот переход — даже несмотря на то, что многие мои коллеги говорили, что со мной поступили подло, что меня использовали как пешку в шахматной игре. С точки зрения эмоций это было правдой, но я решил действовать, руководствуясь разумом, а не эмоциями. Я решил, что эти изменения смогут продвинуть меня профессионально, а материально я не только не пострадаю, но даже выиграю от этого перехода.

Армия обороны Израиля

Итак, я начал работать в северном округе Израиля на полставки психиатром. Мы разделили военные базы на севере с заместителем главврача моей больницы, которая, как я уже говорил, работала, как и я, на полставки в армии и на полставки в больнице. Так как у неё была служебная машина от армии, она взяла на себя отдалённые базы, мне же достались базы на западном фланге округа, поближе к месту жительства. Моя задача была осматривать, диагностировать, лечить или посылать на медкомиссию солдат срочной службы, которых ко мне направляли офицеры «душевного здоровья». Как правило, эту должность занимали офицеры с образованием социального работника, а в военно-воздушных войсках и военно-морском флоте на этой должности работали психологи. Уж не знаю, какая тут логика, может быть, из-за того, что эти войска небольшие по численности и считаются особенными.

Работа у офицеров душевного здоровья непростая. Они находятся в постоянном контакте с офицерами частей, узнают от них про солдат, которым сложно служить, приглашают таких солдат к себе, связываются с их семьями, с отделом кадров. Они проводят при необходимости психотерапию, чтобы помочь солдатам справиться с трудностями службы. Большая часть их работы — это профилактика стрессов. Они работают с частями, обучают методам снятия стресса. В случае необходимости, если офицер душевного здоровья видит признаки душевного расстройства и считает, что солдату необходимо лекарственное лечение, он отсылает его к военному психиатру.

В целом в Израиле у молодых людей довольно высокая мотивация служить в армии. И особенно в боевых частях. Это связано с историей создания и развития Израиля. Эпос нации, которая окружена врагами и которую пытаются уничтожить, травма после Катастрофы еврейского народа во Вторую мировую войну, когда было уничтожено шесть миллионов евреев, и они не могли себя защитить. Этот героический эпос поддерживается и в семьях. Большинство мам и пап служили в армии и рассказывают детям о своём армейском прошлом, а часто и настоящем, потому что очень многие мужчины после окончания срочной службы продолжают служить резервистами. Также на мотивацию влияет и понимание того, что армия в Израиле — это значимый социальный институт. Сейчас реже, а раньше чаще спрашивали при приеме на работу, служил ли кандидат, если не служил, то почему, а если служил, то в каких частях и на каких должностях.

Ну, и, конечно, большую роль в желании служить в армии играют юношеский энтузиазм, желание быть важным, быть в коллективе, делать что-то особенное, может быть, даже героическое.

В Израиле обязательной мобилизации подлежат евреи — мужчины и женщины, а также мужчины этнических меньшинств: друзов, особой этно-религиозной группы, и черкесов. На добровольной основе призывают на военную службу бедуинов и арабов-христиан. Арабов-мусульман не призывают. Так сложилось при создании государства Израиль, и так продолжается до сих пор. Естественно, далеко не 100% призываются. Семейные, а также ультрарелигиозные евреи с помощью острочек и т.д. не служат в армии. Естественно, по медицинским, в том числе психиатрическим, причинам тоже не призывают.

В Израиле довольно распространена альтернативная служба, например, волонтерами в больницах, поликлиниках и других местах. Но если ребята и девушки, признанные негодными к военной службе по состоянию здоровья (с болезнями и даже инвалидностью), все-таки хотят служить, носить военную форму, то по их просьбе они призываются в военные части и служат по мере своих возможностей.

Естественно, как и в любой стране, и в Израиле есть молодые люди, которые не хотят служить и ищут различные способы избежать мобилизации. Фиктивные браки, фиктивные справки, откровенная симуляция. Как мне рассказывал мой коллега, военный психиатр, однажды к нему зашла на проверку молодая девушка, из «русских», одетая как православная монахиня, с тяжелым медным крестом на шее. Она заявила, что не может служить в армии, по религиозным мотивам. Медбрат, что сидел рядом с психиатром, ее узнал: она была бывшей подругой его товарища, и тогда она не вела монашеский образ жизни. Психиатр и медбрат заглянули на ее страницу в фейсбуке и обнаружили там совершенно свежие фотографии абсолютно не монашеского вида. И хотя в тот момент ее призвали, она очень быстро стала создавать проблемы, и ее комиссовали.

В армии мне, в основном, попадались пациенты с расстройством личности, легкими депрессиями, неврозами. Молодым людям с расстройством личности очень трудно, а подчас и невозможно приспособиться к условиям службы в армии, быть не единоличником, а частью коллектива, быть всегда на виду. Они не могут переносить трудности, физические и эмоциональные, не умеют подчиняться приказам командира. Такие солдаты, уже в самом начале службы, на стадии курса молодого бойца, срываются, убегают с военной базы, жалуются, плачут. Часто они входят в конфликт с командирами и сослуживцами. Помощь такому солдату может заключаться в облегчении условий службы, в переводе в другую часть, на военную базу поближе к дому, чтобы он мог почаще бывать дома. Помогают и беседы, психотерапия, а иногда и лекарства. И тогда солдат справляется и заканчивает службу.

Но было и немало случаев, когда я отчётливо понимал, что парень или девушка просто не сможет из-за своих душевных сил справиться с нагрузкой. И что единственный выход в таком случае — освобождение от армейской службы. Ко мне нередко приходили офицеры и спрашивали, зачем я освобождаю этих «слабаков и симулянтов»? И я им откровенно объяснял, что такие солдаты не смогут продолжить службу, армия — не для них. И что если мы оттянем решение и не комиссуем их сразу, то они вскорости начнут создавать проблемы: убегать, прятаться от армии, сидеть в армейской тюрьме, бегать по психиатрам, наносить вред своему здоровью, вплоть до попыток самоубийства. Они и их родители будут засыпать жалобами начальство. В конце концов через несколько месяцев после всего этого кошмара, такого солдата все равно придется комиссовать, но за это время он попортит кровь всем: себе, армии и родителям. Так уж лучше предотвратить все эти неприятности, всё равно, толку от такого солдата в армии никакого, а вреда он причинит много.

Но случалось и наоборот: в армию принимали молодых людей с проблемами поведения, личности, как правило, потерявших связь с семьей и отторгнутых обществом. Если такому солдату повезёт и он попадёт на службу, где командир его поддерживает, а армейский социальный работник помогает решать его проблемы, ведет беседы, поощряет его, дает ему ощущение собственной значимости, а нередко еще и психиатр лекарствами стабилизирует его состояние — то такой солдат за время службы расцветает. Он получает всё то, что общество, семья не были способны дать ему. Для таких солдат освобождение от службы может стать тяжелым стрессом.

Особое беспокойство в армии вызывают случаи самоубийства солдат. В ту пору, когда я стал служить психиатром в армии, таких случаев было очень мало, несмотря на стресс и наличие оружия. Относительное число самоубийств в Армии Израиля было гораздо ниже, чем у молодых людей того же возраста в странах Европы и США, там, где нет обязательной военной службы. Это было связано с развертыванием службы офицеров душевного здоровья. Они быстро реагировали в случае возникновения стресса у солдат. Кроме того, командиры частей сами были заинтересованы в снижении случаев самоубийств, больше обращали внимание на признаки тревоги или трудностей службы у солдат. Они со всей серьёзностью относились ко всем угрозам самоубийства, отправляли таких солдат к специалистам.

По большей части такие угрозы, даже если они произносились как «манипуляции», были признаками тяжелого стресса и требовали быстрого вмешательства. Очень часто мне приходилось работать с командирами частей, где служили такие солдаты, приходилось объяснять, что они не «слабаки и симулянты», что они нуждаются в помощи и поддержке.

Нередко, чтобы помочь солдату, я вызывал его родителей. Например, у меня был солдат, который страдал от депрессии, я пытался ему помочь и антидепрессантами, и психотерапией, и беседами с командиром части. Но состояние не улучшалось. Тогда я вызвал обоих родителей. Они были разведены и отношения между ними после развода были враждебными. Но в тот момент, когда у сына развилась депрессия из-за сложностей службы, они вдруг «мобилизовались» вокруг него, были рядом, помогали ему вместе. Этому молодому человеку было сложно видеть, что его родители враждуют, ему хотелось нормальную теплую семью. Подсознательно он понял, что пока ему плохо, пока он страдает, папа с мамой будут рядом с ним, и он не хотел «выздоравливать». Мне пришлось провести работу с его родителями, объяснить им, что если они хотят помочь своему сыну, им придется как-то наладить отношения между собой. Постепенно состояние улучшилось — и в отношении депрессии у солдата, и в целом в семье.

По окончании первого года моей службы в армии мне предложили перейти на полную ставку и, параллельно службе на базах северного округа, взять еще полставки и стать психиатром военно-морского флота Израиля. В больнице я к тому времени не видел перспектив, и я согласился. Хотя совсем больницу не бросил и брал там ночные дежурства, чтобы поддерживать профессиональный тонус.

Служба психиатром на военном флоте мало отличалась от работы на пехотных и танковых базах. Но я не упускал возможности узнавать о специфике службы на флоте, заходил в подводные лодки, поднимался на ракетные корабли.

Как-то меня пригласили поработать на отборе кандидатов, которые собирались служить в морских коммандос. Это одна из самых боевых частей Армии Израиля, выполняющая боевые задания даже в мирное время. Служить в ней очень престижно, и многие солдаты хотели бы туда попасть. После тщательного отбора кандидатов по их ментальным и физическим данным, эти молодые люди должны пройти сложный маршрут под наблюдением бойцов этой части. Те кандидаты, что во время прохождения маршрута обнаружат признаки тяжелого стресса, тяжелые реакции, направляются на беседу и обследование к психологу военного флота. В этом случае именно психолог должен определить, насколько этот молодой человек по своим душевным качествам способен служить в этой части. Беседа и небольшие психологические тесты позволяют это довольно чётко определить.

Хотя я сам не был посвящен, в каких заданиях они участвуют, я понимал, что в таких частях бойцу требовалась способность противостоять стрессу, не реагировать резким образом, оставаться «холодным», сохранять способность быть частью небольшой, но очень сплоченной команды. Он должен быть готов в любой момент помочь товарищу, даже за счет себя, герои-одиночки там не нужны. Все эти качества можно было довольно четко определить, особенно после прохождения тяжелого маршрута и после того, как бойцы этой части описывали поведение солдата при прохождении этого маршрута.

Перейдя в армии на полную ставку, я получил право на курсы усовершенствования и повышения квалификации. В частности, я прошел курс биофидбека — метод лечения невротических и психосоматических расстройств с использованием контроля физиологических реакций организма на стресс (пульс, частота дыхания, электрическое сопротивление кожи). Также я прошел курс позитивной психологии. Это раздел психологии, который изучает методы лечения путем усиления положительных сил пациента, мобилизации скрытых резервов внутри и вокруг пациента, поиска реальных способов достижения баланса.

Для меня одним из важнейших плюсов службы психиатром в армии была возможность получить за счет армии своего рода наставника по специальности, с которым я мог бы советоваться, консультироваться в сложных случаях. К тому времени я еще не сдал практический экзамен по специализации по психиатрии, и меня это очень беспокоило. В принципе, я мог и не сдавать этот экзамен и продолжать работать психиатром в армии, но это ограничивало меня, не позволяло развиваться. Да и оставаться «ущербным недоспециалистом» тоже не хотелось. Поэтому я обрадовался, обнаружив в списке наставников по специальности опытного психиатра, который в то время был заместителем главврача крупнейшей психиатрической больницы и, что немаловажно, председателем экзаменационной комиссии по специализации.

Я получил разрешение проходить у него подготовку. Раз в неделю я ездил к нему в клинику в центре страны, а также ездил к нему в больницу, чтоб по его указаниям оттачивать методику обследования пациента.

С ним было очень интересно обсуждать описание длительного курса психотерапии с использованием психоанализа. Это требовало интеллектуального и эмоционального погружения. На одной из встреч этот врач, заметив, что я отвлечённо рассказываю о пациенте, не в состоянии настроиться на эмоциональную волну пациента, вдруг спросил меня о любимой мелодии. Я сказал, что очень люблю слушать Вокализ Рахманинова в переложении для фортепьяно и виолончели. Тогда он нашел эту мелодию и включил — так, чтоб мы могли вдвоём её прослушать. И постепенно, под влиянием этой мелодии, в атмосфере психотерапевтической встречи вдруг появилось ощущение открытости, способности остро почувствовать, что именно происходило с моим пациентом в той ситуации, что мы обсуждали.

После нескольких месяцев интенсивной подготовки я подошел к практическому экзамену абсолютно готовым и уверенным в себе. Во время этапа обследования пациента и обсуждения в комнату завели пациента — не очень опрятного молодого человека, всё время что-то шептавшего себе под нос. Он с подозрением осмотрел комнату, где проходил экзамен. В принципе, еще до того, как он открыл рот, его диагноз был ясен: шизофрения. Но важно было не то, что ты сразу поставил диагноз, а то, как ты провел беседу и обсуждение пациента. Представившись и представив экзаменаторов, я спросил его имя. На что он ответил, что не собирается называть своё имя, так как «здесь присутствуют незнакомые ему люди, которые расскажут о нем всем подряд». Ситуация сложилась непростая. Если я надавлю на пациента и потребую назвать имя, он может просто встать и уйти. Если же я поддамся, отступлю, экзаменаторы могут решить, что я не в состоянии установить контакт с пациентом и получить от него необходимую информацию. И в том, и в другом случае это грозило провалом на экзамене. И я решился на обходной путь: я спросил его, как я могу к нему обращаться? Немного подумав, он назвал свое имя, и дальше всё пошло очень легко.

На всех остальных этапах экзамена — неврология, концептуальный вопрос, психотерапия когнитивно-поведенческая и психоаналитическая — всё прошло легко и просто. Я прошёл экзамен, и через несколько недель получил удостоверение специалиста по психиатрии.

К тому времени я уже два года отслужил психиатром в армии, первый год — на полставки, а второй год — на полную ставку. Если первое время мне было интересно, я узнавал новую, неизвестную для меня область психиатрии, отрабатывал методику работы с пациентами, которых я не видел раньше, работая в больнице, то после двух лет службы в армии всё это потеряло для меня свою новизну. К тому же я понял, что на работе гражданским врачом в армии мне не светило никакого продвижения, и я решился изменить свою жизнь вновь.

Работать психиатром в поликлинике мне было неинтересно, мне хотелось насыщенной жизни, и я решился пойти работать в больницу, но уже в качестве психиатра-специалиста. Недалеко от моего дома находятся две психиатрические больницы. Одна из них — та, где я проходил специализацию. И хотя я не забыл, что меня использовали, что мной манипулировали, чтобы продвинуть интересы начальства, я всё же решил, что начинать работу с нуля, в новой больнице, со своим сложившимся коллективом, с не очень теплыми отношениями между врачами — это не совсем хороший ход. А больница, в которой я профессионально рос и развивался, в которой у меня множество друзей среди коллег, где меня ценят и уважают, будет неплохой подмогой в начале пути. И я связался с главврачом — той самой, которая за два года до этого меня уволила. Врачей-специалистов, да ещё по психиатрии, всегда не хватает, особенно в периферийных больницах. Главврач с радостью позвала меня работать. И я вернулся. И хотя некоторые мои коллеги спрашивали меня, как я мог вернуться после того, как меня уволили, я им честно отвечал, что стараюсь отодвигать свои чувства и старые обиды в сторону и поступать так, как мне выгодно в данный момент.

(окончание)