Я приступил к работе с энтузиазмом. Мне в тот период казалось, что можно помочь любому пациенту найти своё место в обществе, можно выписать его, наконец, из больницы, улучшить его состояние, преодолеть сопротивление его и его семьи. Мои коллеги по отделению тоже заразились этой энергией. Коллектив сплотился. Но тут произошло то, чего никто в отделении, больнице и вообще во всём мире не ожидал: началась пандемия вируса короны.

Михаил Токарь

ПУТЬ ВРАЧА

(окончание. Начало в №2-3/2023 и сл.)

Возвращение в больницу

Итак, главврач и ее заместитель приняли меня с распростертыми объятиями, сказали, как они рады моему возвращению в больницу, как они меня ценят, как я им нужен и важен. Они предложили мне несколько вариантов работы (в приёмном отделении, в остром отделении), но в конце концов определили меня на ставку старшего врача в закрытом хроническом отделении для мужчин.

В целом психиатры делятся на две большие категории. К первой категории относятся те врачи, которые больше склонны к психотерапии. Для них важен душевный контакт с пациентом, погружение в его внутренний мир. Они предпочитают работать с амбулаторными больными, потому что те более сохранны с точки зрения душевного контакта. Такие врачи не склонны брать пациентов с психозом, их больше интересуют больные с пограничной психопатологией.

Другая категория психиатров, к которой отношусь и я, — это психиатры с более клиническим подходом к пациентам. Для них важнее оказать психиатрическую помощь любому пациенту. В зависимости от его состояния может применяться менее психотерапевтический подход, могут быть выбраны лекарственное лечение, социальная помощь и усиленная реабилитация. Поэтому такие врачи могут в равной степени лечить различные категории пациентов — и острых, и хронических, и молодых, и психогериатрических.

И вот я начал работать в закрытом хроническом отделении для мужчин. Это сложные пациенты. Как правило, они страдают шизофренией и другими хроническими психозами, органическим психозом. Для них характерны тяжелые нарушения поведения. В целом в отделении было два типа пациентов. Первый тип — это хронические, агрессивные больные, часто с сопутствующим применением психотропных препаратов: наркотиков или больших доз успокоительных или возбуждающих лекарств. Второй тип — это пациенты, у которых за долгие годы болезни развились признаки душевного дефекта. Они с трудом способны заботиться о себе, о своём внешнем виде и личной гигиене. За ними необходимо следить, когда они принимают пищу: есть риск поперхнуться, подавиться. Некоторые больные пьют воду в огромном количестве, они не могут остановиться, доходя до состояния водного отравления. У многих из них на пальцах хронические ожоги от сигарет: черные кончики пальцев. Они мало разговаривают, по большей части просто лежат на кроватях, их сложно привлечь к каким-нибудь активным действиям типа трудотерапии или групповой терапии. Они малоразговорчивы, очень слабо выражают свои чувства, у них очень невыразительная мимика, их интересы ограничены, в основном, едой и сигаретами.

Такие признаки заболевания очень сложно лечить — и лекарствами, и другими воздействиями. Гораздо легче лечить острые признаки психоза, чем признаки уже развившегося дефекта. Поэтому в психиатрии огромное значение имеет вмешательство в начале заболевания, на стадии первичного психоза и даже раньше. Максимальные усилия прикладываются по лечению пациентов, которые показывают лишь признаки ухудшения состояния, еще до наступления психоза.

Как ни странно, но именно к хроническим пациентам у меня возникала душевная привязанность. Они находились в больнице долго, я много с ними общался. Они тяжело привыкают к новым людям, персоналу, но, установив душевный контакт, они привязываются к тебе. Любые изменения к лучшему достигаются большим трудом, и когда они происходят, ты радуешься. Это как в семье, в которой есть ребенок-инвалид. Часто мать привязывается к нему больше, чем к здоровым детям. Здоровые дети растут и развиваются без особых усилий, их лишь надо направлять и поддерживать. А изменения, даже минимальные, у ребенка-инвалида достигаются путем больших усилий, это заслуга родителей и предмет их гордости. Здоровые дети растут в своих компаниях, а повзрослев, они уже не нуждаются в ежедневной опеке родителей — наоборот, пытаются отдалиться. А дети-инвалиды требуют внимания родителей каждый день.

Так и эти пациенты — они нуждаются в постоянной связи, в большом внимании и заботе. И как всегда, в жизни всё происходит наоборот. Из-за того, что эти больные не такие уж престижные, не слишком чистоплотные, мало разговаривающие — руководство больницы меньше обращает на них внимания. И вся тяжесть лечения таких сложных пациентов и заботы о них падает на плечи немногочисленного, но преданного и готового помочь персонала.

Острое отделение

После нескольких месяцев работы в хроническом закрытом отделении руководство больницы решило перевести меня на должность старшего врача в остром закрытом отделении. Там освободилось место, так как пришедший на эту должность предыдущий врач не выдержал огромной нагрузки, свалившейся на него. В острое отделение ежедневно поступали и выписывались пациенты с острым психозом, агрессивные к окружающим или совершившие попытки самоубийства. Это отделение рассчитано на 36 человек, но оно всегда было переполнено, иногда число пациентов доходило до 50. Очень тяжело было содержать в одном помещении такое количество тяжёлых психических пациентов, часто беспокойных, агрессивных, очень подозрительно относящихся к лечащему персоналу. Большинство пациентов находилось в статусе вынужденной госпитализации — по решению судьи или районного психиатра. Они часто не признавали у себя психического расстройства, требовали немедленной выписки или отказывались принимать лекарства. Скученность таких больных вызывала вспышки гнева, которые приводили к актам насилия — и между пациентами, и по отношению к персоналу.

В качестве старшего врача отделения на меня возлагалась ответственность за осмотр пациентов, диагностику, назначение и корректировку лечения. Я должен был находиться на связи с родителями и родственниками пациентов, быть в контакте с социальными службами по месту жительства больного, а иногда и с полицией. Огромную часть моей работы составляла оценка душевного состояния и поведения пациентов, находящихся в статусе вынужденной госпитализации. На основе этой оценки и оценки степени риска я должен был давать рекомендации о продлении или прекращении госпитализации.

Закон о лечении психических больных в Израиле, помимо прочих аспектов, регулирует вынужденную госпитализацию пациентов с душевными расстройствами. Как и все законы, он не совершенен, и всё же он пытается сбалансировать интересы, желания и волю пациента со средствами вынужденного ограничения его свободы — с тем, чтобы защитить его самого или окружающих от нарушения его поведения, вызванного психическим расстройством. Вынести постановление о госпитализации пациента против его желания может судья — после того, как пациент, обвиненный в совершении уголовного преступления, был обследован судебным психиатром и тот решил, что в момент предполагаемого преступления пациент под влиянием психического заболевания не мог руководствоваться здравым смыслом, не мог адекватно оценить свое поведение и его способность оценивать реальность была нарушена.

Если же речь идет не об уголовном преступлении, а о нарушении поведения с угрозой для жизни и здоровья самого пациента или окружающих, то в этом случае психиатр-специалист, у которого есть допуск от районного психиатра, должен проверить пациента и решить: 1) страдает ли этот пациент тяжелым психическим заболеванием и действительно ли не отдает себе отчет о своих действиях, 2) существует ли в данный момент непосредственная опасность для жизни и здоровья пациента. После того, как психиатр-специалист доложил районному психиатру о наличии одновременно двух этих условий (тяжёлого психического состояния и непосредственной опасности) и убедил его в этом, районный психиатр может принять решение о вынужденной госпитализации.

Это, конечно, не очень удобно и для врачей-специалистов, и для районного психиатра, иногда эти проверки проходят ночью, в выходные, в праздники. Но это требование закона. Лишение человека свободы, даже если мы говорим о психически больном пациенте не должно быть простым. Это — сложное решение и оно должно быть принято только компетентными специалистами, после тщательной проверки и взвешивания всех аргументов за или против вынужденной госпитализации.

Вынужденная госпитализация ограничена неделей, пациент с помощью бесплатного адвоката от государства может ее обжаловать в комиссии, в состав которой входит опытный юрист, соответствующий уровню мирового судьи, и двух юристов, не относящихся к данной больнице. После первой недели вынужденной госпитализации её можно продлевать, но только после обращения к районному психиатру, а затем к психиатрической комиссии. Решения психиатрической комиссии также можно оспорить в окружном суде.

Конечно, все эти сложные процедуры добавляют много работы врачам в отделениях, особенно старшим врачам и заведующим. Но с другой стороны, как я уже говорил, решение ведь касается ограничения свободы, даже если речь идет о психически больном пациенте, не понимающем, что с ним происходит. По мнению законодателей, и я с ними полностью согласен, необходимо сохранять баланс между стремлением человека к личной свободе и защитой его самого и окружающих. По-моему, важно, что именно юрист, судья взвешивает на весах, как богиня правосудия Фемида, оба эти требования — свобода и воля человека, с одной стороны, и защита его самого и окружающих, с другой стороны, — и принимает решение. Интерес врача, прежде всего, состоит в том, чтобы защитить пациента, помочь ему, а задача адвоката пациента — выразить его волю и стремления. Судья же должен решить, что перевешивает.

Кроме лечебной работы с пациентами, взаимодействия с другими секторами в отделении — медсёстрами, социальными работниками, психологами, трудотерапистами — и судебно-психиатрической работы, в обязанности старшего врача в отделении входит обучение молодых врачей, проходящих специализацию, и обучение студентов медицинского факультета университета, которые проходят курс психиатрии на базе нашей больницы.

Обучение студентов — это очень непростая часть работы, к тому же практически на добровольных началах, без оплаты. Обычно студенты приходят с предубеждением против психиатрии и с опаской в отношении психических больных. В течение пяти месяцев, что длится курс, важно не только читать им лекции и обучать, как обследовать пациента в психиатрической больнице (а обследование это очень отличается от обследования больного в любой другой области медицины). Не менее важно, чтобы студенты обрели понимание, эмпатию к этим пациентам, увидели в них не психических больных, а людей, страдающих душевными расстройствами и нуждающихся в помощи. Ведь душевные расстройства хотя и не видны внешне, но доставляют пациентам большие страдания.

Поездка в Оксфорд

Однажды вечером мне позвонила заместительница главврача и предложила мне и еще двум медбратьям поехать на курсы усовершенствования в Англию, в Оксфорд.

Поездка эта была не случайной. Дело в том, что в Израиле нередко пользовались методом привязывания пациента, когда руки и ноги больного привязывались к кровати. Делалось это для его успокоения и предотвращения агрессивного поведения. Метод этот не был запрещён, более того, он был прописан в законе о лечении психических пациентов. Показания для такого способа «успокоения» и устрашения агрессивных пациентов были довольно широкими, во многом они зависели от реакции старшего по смене медбрата в отделении. Не скажу, что этот метод применяли ежедневно, но это и не было редким событием. Иногда пациенты сами просили их связать, так как боялись, что под влиянием бредовых мыслей или голосов в их голове они не смогут управлять собой и сделают что-нибудь опасное.

В то время и персонал, и сами пациенты знали, что в ответ на агрессивное поведение больного его свяжут. Это была часть рутинной жизни отделения. Руководство больницы не поощряло это явление, но и не очень-то боролось с ним. Они лишь просили, чтобы эта процедура проходила как можно менее травматично, чтоб в то время, когда пациент был связан, кто-либо из персонала сидел с ним, разговаривал и успокаивал его. Все попытки как-то бороться с этим методом или хотя бы уменьшить частоту его использования наталкивались на протест медсестёр и медбратьев, которые боялись, что тогда персонал пострадает от насилия со стороны пациентов.

Но внезапно отношение к привязыванию пациентов в психиатрических отделениях изменилось. В центральных газетах Израиля и на телевидении поднялся большой шум вокруг этой процедуры. Поводом стала статья о том, как одна пациентка, госпитализированная в центре страны, была связана в течение 21 дня. Это было дико и для нас. В нашей больнице связывание пациента продолжалось максимум несколько часов, пока он не успокоится и на него не подействуют лекарства. Как я уже сказал, по всему Израилю поднялся большой шум. Журналисты, бывшие пациенты психиатрических больниц, члены их семей подняли волну протеста против связывания больных.

Сначала руководители больниц и минздрав попытались успокоить общественное мнение, выдвигали какие-то отговорки и объяснения, но это не помогло. И тогда отдел минздрава, отвечающий за психиатрическую помощь, начал мощную кампанию по снижению и даже прекращению использования связывания пациента как способа его успокоения и предотвращения насилия с его стороны. Все врачи и медсестры обязаны были докладывать начальству о каждом случае применения привязывания. Доклад этот должен был быть подробным и аргументированным. Затем был разбор каждого случая. В некоторых больницах этот метод был сразу же запрещён. Но при этом персоналу не дали никаких других способов предотвращения насилия со стороны пациентов. Таких случаев стало больше и поэтому выросло возмущение персонала, особенно медсестер и медбратьев, которые находились в непосредственном контакте с пациентами.

Тогда минздрав решил заняться этой проблемой всерьез. Руководитель отдела минздрава, отвечающая за психиатрическую помощь, съездила в Англию, где этот метод просто запрещен законом как негуманный, и поэтому там разработали и использовали другие способы воздействия. После короткого визита в Англию она распорядилась, чтобы от каждой психиатрической больницы туда поехала группа в составе трех человек. Эти сотрудники — не начальство, а те, кто непосредственно работают с пациентами — должны были в течение трех недель освоить методы английской психиатрии, позволяющие предотвращать и противостоять агрессивному поведению пациентов.

Итак, я и два наших медбрата, вместе с группами из других психиатрических больниц Израиля, поехали в Оксфорд. Это был второй заезд из Израиля, первая делегация уже вернулась. От предложения поехать в Англию до самой поездки оставался месяц, и я постарался поднять свой уровень владения разговорным английским языком. Поначалу я сомневался, стоит ли соглашаться, опасался, что не смогу плавно разговаривать на английском, что мне будет неудобно, особенно в компании медбратьев, которые, как и большинство родившихся и учившихся в Израиле, хорошо владели английским. Но я преодолел все свои сомнения и опасения и всё же поехал в Англию, и очень этому рад.

Наш курс был полностью повторением первичного курса для среднего медперсонала психиатрических клиник в Англии. Он состоял из теоретических занятий и практических занятий в спортзале. Во время практических занятий мы учились (друг на друге) фиксировать пациента и предотвращать насилие с его стороны.

Большое внимание уделялось профилактике агрессивного поведения пациентов. Первичная профилактика — это создание в отделении атмосферы открытости, понимания, уважения, использование различных способов выплеснуть энергию и перевести ее в положительное русло. Вторичная профилактика заключалась в быстром выявлении признаков напряжения, страха, подозрительности у пациента — т.е. всех тех признаков, которые показывали, что пациент может вскоре стать опасным для окружающих. Мы учились, как в этот период снизить его напряжение, успокоить, не позволить отрицательной энергии перерасти в насилие. Третья стадия — это реакция персонала на больного, который становится опасным. Мы учились приёмам, как нейтрализовать его, не позволить нанести вред другим или самому себе.

Из-за того, что в Англии запрещено связывать пациента, психиатрам пришлось искать другие способы предотвращения насилия с его стороны. Они взяли за основу методы британской службы тюрем и разработали способ, при котором медперсонал плотно фиксирует буйного пациента с двух сторон, а иногда еще и спереди. Такой способ не дает пациенту возможности с помощью рук, ног и головы напасть на сотрудников отделения. Мы отрабатывали эти методы на себе под руководством английских инструкторов. Могу сказать, что это очень неприятное ощущение, когда невозможно двинуть ни рукой, ни ногой — чувствуешь себя беспомощным. Но выбора у медперсонала нет. В Англии, в отличие от Израиля, в психиатрических клиниках практически нет медбратьев. Мужчины на эту работу не идут из-за низких зарплат. Поэтому медсёстры вынуждены справляться с опасными пациентами сами.

Было очень много положительного в опыте организации психиатрической службы в Англии. В отличие от Израиля, там небольшие отделения. Обычное отделение рассчитано на 20 коек, у каждого пациента своя комната с душем и туалетом, и множество общих помещений для групповой терапии и трудовой терапии. При отделении также есть двор. Таким образом, пациенты всегда могут найти для себя место уединения, если устали от общества. А в Израиле большие переполненные отделения, в палатах содержатся по несколько больных и нет никакой возможности просто побыть одному. Острые, опасные пациенты, находящиеся на вынужденной госпитализации, в Англии размещаются в специальных отделениях на 12 пациентов и 9 человек персонала, следящего за ними. К слову, англичане нам отказались показывать эти отделения.

Кстати, те пациенты, что госпитализированы по решению суда, вообще находятся в судебных психиатрических больницах, они относятся к министерству внутренних дел. А у нас, к сожалению, все три категории пациентов размещаются в одном отделении, что приводит к насилию, угрозам, тяжёлой атмосфере.

Что ещё удивило меня в Англии, так это то, что заведует отделением медбрат/медсестра. Именно он/она занимается всей административной работой в отделении, отвечает за порядок, режим, дисциплину и т.д. Старший врач там находится в качестве консультанта, он занимается диагностикой и лечением пациентов, но не вмешивается в распорядок в отделении. Вначале для меня это было очень странно, даже дико. Но с другой стороны, в этом есть некое рациональное зерно: врач должен оставаться врачом, а работа администратором может навредить его связи с пациентом.

Хотя в каждом подходе есть свои положительные и отрицательные моменты. На следующий день после приезда из Англии мне позвонил молодой дежурный доктор и попросил меня как старшего врача приехать в отделение и помочь с пациентом. Я, ещё находясь под впечатлением от увиденного в Англии, немедленно приехал, готовясь применить полученные там знания на практике. Пациент, злобный, полный негативных эмоций человек, находился в отделении для проведения судебно-психиатрической экспертизы. Он категорически отказывался принимать лекарства. Я подошёл к нему и попытался сделать всё, чтобы заслужить его доверие, успокоить его, уговорить принимать лекарства. Но несмотря на все мои усилия, на все приёмы, которым я научился в Англии, пациент оставался таким же злобным и подозрительным и ни в какую не соглашался сотрудничать с персоналом. Несколько разочарованный, я оставил его и зашел к медбратьям. Один из них, приехавший в своё время с Западной Украины, с ехидством процитировал мне Гоголя: «Ну что, сынку, помогли тебе твои ляхи?».

Да, это было обидно, но это отражает действительность: душа человека — очень сложный механизм. Несмотря на все методы и способы воздействия — словом, лекарством или физической силой — можно не добиться желаемого результата. Всё имеет свои ограничения, и надо в этом признаться себе самому.

Амха

Когда я работал в больнице, у меня были пациенты одного профиля: тяжелые больные с шизофренией, манией, депрессией. А мне хотелось, помимо них, посвятить себя и другим людям, помогать им. Я раздумывал, где я могу принести пользу помимо своей основной работы и пришёл к выводу, что получить наибольшее удовлетворение и принести наибольшую пользу я смогу, работая с пожилыми пациентами, пережившими Катастрофу еврейского народа в годы Второй мировой войны.

Тема Катастрофы в жизни государства Израиля не всегда была однозначной. Израиль был создан в 1948 году. Еврейские общины веками жили на этой земле, но были малочисленны. С конца девятнадцатого века, в основном, на фоне погромов на территории Российской империи, евреи поняли, что не могут находиться в безопасности (впрочем, так было всегда, во всех странах). Начались волны репатриации на территорию тогдашней Османской империи, сначала из России, Польши, Румынии. С 1918 года эта территория оказалась под мандатом Британии, и продолжились волны репатриации из Германии, Йемена и других стран.

Эти евреи отказывались от наследия еврейских общин, откуда они приехали, говорили на иврите, меняли фамилии. Они старались избавиться от веков изгнания, стать новыми свободными людьми, живущими на своей земле. Они стали с оружием в руках бороться за ее независимость и в 1948 году, по окончании Британского мандата, с кровью добились создания государства Израиля.

Во время войны поступали обрывочные сведения о том, что происходит с евреями в нацистской Европе, а по окончании войны на территорию Израиля хлынули остатки еврейства, что выжили в концлагерях и гетто. Отношение к вновь прибывшим было неоднозначным, часто презрительным — из-за того, что они шли на гибель без борьбы. Иногда можно было услышать в их адрес: «Мы знаем, как вам удалось выжить». Имелось в виду, что ради выживания любой ценой люди шли на предательство, на сотрудничество с нацистами.

Пережившие Катастрофу не говорили о ней с близкими, со своими детьми, не говоря уже о чужих людях. Вся боль этих несчастных оставалась внутри, разъедая их души. Поворотным событием в отношении к пережившим Катастрофу стал судебный процесс над Адольфом Эйхманом, архитектором плана по уничтожению евреев в Европе. Он был после войны обнаружен в Аргентине и тайно вывезен в Израиль. Состоялся судебный процесс, на котором перед всеми жителями Израиля всплыла вся чудовищная правда о Катастрофе европейского еврейства. Но не только в Европе пострадали евреи, а также и в Северной Африке — Ливии, Тунисе, куда тоже пришли нацисты. Эйхман был казнён в 1961 году. С тех пор отношение к Катастрофе изменилось, ее стали изучать рассказывать о ней в школах. Но самое главное — изменилось отношение к пережившим Катастрофу. Ими стали интересоваться, заботиться о них. Эти люди постепенно начали рассказывать свою историю.

Амха (в переводе с иврита «твой народ») — одна из некоммерческих организаций, занимающаяся людьми, пережившими катастрофу. В ее задачу входит оказание им психологической помощи. С ними работают психологи, социальные работники, а когда необходимо, то и психиатры. С этой организацией я и начал работать.

Моими пациентами в Амхе были и остаются очень пожилые люди, которые в годы Второй мировой войны были маленькими детьми. Они с трудом помнят, что происходило с ними и с их семьями в то время. Это отрывочные детские воспоминания, иногда основанные на рассказах родителей. С тех пор прошли десятки лет. В дополнение к детским травматическим воспоминаниям о войне добавились тяжелые истории о том, как они добирались до Израиля, как трудно им было создавать жизнь на новой земле. Участие в войнах Израиля, потери близких, болезни. И всё же практически у каждого моего пациента именно детские воспоминания наложили отпечаток на всю их дальнейшую жизнь. Люди работали, создавали семьи, боролись. Прошлое отступало, детские воспоминания как бы отодвигались, забывались. Но по прошествии десятков лет, когда люди потеряли братьев, сестер, естественно, родителей, а также мужей и жён, что поддерживали их в течение жизни, — их силы иссякли, они ослабели. И снова погрузились в пучину детских воспоминаний, страхов, ночных кошмаров. Их тело и душа ослабли, и этот наплыв трагических воспоминаний захлестнул их, без помощи психолога, а иногда и психиатра, они уже не могли с ним справиться.

Кроме посттравматической депрессии многие такие пациенты страдали когнитивными расстройствами, потерей памяти. Но по трагической иронии при деменции в первую очередь теряются воспоминания о последних событиях, а давние воспоминания, напротив, становятся ярче и выпуклей.

Помимо бесед с пациентами и лекарственного лечения в мои обязанности входит оценка их состояния, которую я направляю в Министерство финансов в отдел, который занимается людьми, пережившими Катастрофу. Я старался и стараюсь сделать всё, чтоб эти несчастные люди получили хотя бы малую добавку к их пособию. Нет никаких денег, что могли бы убрать ту боль, что они несут в себе, но даже небольшая добавка к пособию поможет им достойно прожить. Некоторые пациенты даже стеснялись обращаться ко мне с просьбой, чтобы я написал в Министерство финансов. А одна пациентка, сильно смущаясь, сама попросила меня написать такое письмо. Она сказала: «Мне очень неудобно, доктор, но я прошу отправить вашу рекомендацию об увеличении пособия. Мне правда не хватает денег на еду и лекарства». Я заверил её, что сделаю всё, чтоб помочь ей, и попросил рассказать о своей жизни. И тогда она, всё так же стесняясь, рассказала о жизни в гетто, о смерти своих близких, о постоянном страхе, о голоде, о зверствах нацистов, что ей пришлось увидеть и пережить. И я подумал: и эти люди должны просить, умолять государство дать им те крохи, что позволят просто достойно жить?

Я работаю в этой организации уже несколько лет, и эта работа очень важна для меня. Она дает мне чувство значимости, в моей попытке помочь, может быть, самым несчастным людям. И я тоже получаю от них силы, уважение к себе. Рядом с ними ко мне приходит понимание правильной пропорции между теми неурядицами, что происходят в жизни каждого из нас, и теми событиями, что пережили эти люди.

Рост в карьере

Я продолжал работать старшим врачом в остром закрытом отделении и параллельно занимался электросудорожной терапией. Но прошло уже пять лет на этой должности и, хотя я хорошо ладил с заведующей отделением, всё же мне хотелось изменений в своей работе, хотелось самостоятельности, возможности влиять на рабочие процессы. Между тем время шло, на открывающиеся ставки назначали врачей, которых главврач приводила со стороны, а «рабочих лошадок» она предпочитала держать на прежних должностях. Все просьбы о продвижении заканчивались разговорами о том, какой я ценный работник и как меня уважают, но перспектив в ближайшее время не предвидится, ну, может, когда-нибудь…

И тут, в одно прекрасное утро, звонит мне главврач психиатрической больницы, расположенной недалеко от нас, и предлагает мне встретиться. Речь шла о том, чтобы я подал документы на конкурс на должность завотделением в этой больнице. Я не очень-то хотел переходить в другую больницу, но всё же поехал на эту встречу. Мне сказали, что им рекомендовали меня на эту должность люди, заслуживающие их доверия. Мне рассказали об этом отделении и об условиях работы.

Вернувшись в свою больницу, я подошёл к главврачу и прямо ей сказал, что мне предложили перейти в другую больницу на должность завотделением. Первой её реакцией было пожелать мне успехов, хотя она и пожалела, что я их покидаю и сказала, что мне будет не очень хорошо в той больнице, потому что там были свои трения, сложности между врачами и руководством. Но буквально через пару дней она позвала меня на встречу и сообщила, что «чудесным» образом у неё открылась должность заведующего отделением. Пока временно, т.к. нынешняя заведующая сейчас на больничном и собирается уходить на пенсию. И я согласился.

И хотя это обещание было неточным: не факт, что та врач выйдет на пенсию, и не факт, что именно я получу окончательно эту должность, но я пошёл на это. Главврач сделала всё, чтобы это продвижение не было для меня лёгким и приятным. В частности, когда я получил это отделение, она убрала из него весь персонал, который годами работал там с пациентами и хорошо знал их. Вместо этого она прислала мне врача, социальную работницу, психолога и трудотераписта из разных отделений. Они не знали пациентов этого отделения и не знали друг друга. Это, конечно, было не очень красиво и, может быть, даже нечистоплотно с ее стороны, и меня это покоробило. Но я решил не сдаваться, преодолеть все трудности и создать из людей, пришедших из разных мест, сплоченный коллектив единомышленников.

И я заступил на должность. Это было открытое хроническое отделение для мужчин, в котором находились 36 пациентов. Многие из них там пребывали годами: идти им было некуда, семьи их не принимали из-за их психического состояния, перевести их в хостелы было невозможно, а сами они не могли о себе позаботиться, поскольку находились в состоянии хронического психоза с признаками тяжёлого дефекта психического состояния.

Я приступил к работе с энтузиазмом. Мне в тот период казалось, что можно помочь любому пациенту найти своё место в обществе, можно выписать его, наконец, из больницы, улучшить его состояние, преодолеть сопротивление его и его семьи. Мои коллеги по отделению тоже заразились этой энергией. Коллектив сплотился. Но тут произошло то, чего никто в отделении, больнице и вообще во всём мире не ожидал: началась пандемия вируса короны.

Впервые все услышали об этом вирусе по телевидению. Говорили о какой-то загадочной болезни в одном из городов Китая, о введённых ограничительных мерах. Затем говорили о пассажирах в самолётах, на круизных кораблях. Сложно было представить, что эти события могут повлиять на жизнь каждого из нас. И вот это пришло к нам. Появились первые больные среди сотрудников, начались жёсткие эпидемиологические расследования всех контактов и маршрутов. Начали вводиться беспрецедентные меры профилактики: маски, перчатки, обработка рук, костюмы, покрывающие с ног до головы, защитные экраны для лица. Запрещалось сидеть вместе, есть вместе. Все контакты между сотрудниками были сведены к минимуму. Пациенты не могли выйти из отделения и родственники не могли посещать их.

Несмотря на все меры предосторожности, в отделениях всё же начались вспышки заболеваемости. Поначалу всех заболевших переводили в другие больницы. Пациентов с положительным тестом на корону, но без температуры и без признаков дыхательной недостаточности переводили в другие психиатрические больницы, где для них открывались специальные отделения. А пациенты с симптомами болезни переводились в общие больницы в отделения для больных короной.

Кругом царили страх и неопределённость. Каждый день сообщалось о тысячах заболевших. Ежедневно люди умирали от этой болезни, не было лекарств и прививок. В больнице была тяжёлая атмосфера. С пациентами Амхи я общался по телефону, стараясь, как мог, их поддержать.

Я говорил об ощущении страха и безнадежности, которое было у сотрудников. Так что уж говорить о пациентах! В их душах бушевали бури, они стали другими. Некоторые входили в состояние апатии, другие, наоборот, в состояние острого беспокойства. Сведения об этой болезни вошли в психозы пациентов. Одни обвиняли себя в этой болезни, другие объявляли о конце света, третьи утверждали, что в их силах управлять эпидемией, потому что они получили силы от Бога или дьявола, чтобы распространить или остановить болезнь. Отсутствие возможности выйти из отделения, видеть своих близких очень влияло на их состояние.

Но постепенно пандемия начала стихать, потеряла опасность и остроту, появились прививки. Страх и паника уменьшились, жизнь в отделении потихоньку приближалась к жизни до короны. К тому времени коллектив работал дружно и слаженно. И хотя далеко не всех пациентов удалось выписать из больницы в «настоящую жизнь», всё же многие из них смогли сделать с нашей помощью этот шаг.

К тому времени, на котором я заканчиваю эту книгу, отделение пережило ремонт и скоро пациенты перейдут в новое отремонтированное здание, соответствующее современным требованиям психиатрии. Правда, для этого нашим больным пришлось находиться более года в здании бомбоубежища, с огромными залами, с двадцатью пациентами в одном помещении — но это стоило того.

И вот, после длительных мытарств и усилий, когда можно было получить удовлетворение от достигнутых результатов, меня вновь вызвало руководство и предложило взять закрытое хроническое отделение, заведующая которым уходила на пенсию. В плане карьеры для меня это было продвижением. Открытое отделение таковым считалось только на словах, формально это было лишь подразделение внутри больницы с не очень понятным статусом и будущим. Его руководитель не считался полноценным завотделением. Работа в хроническом мужском закрытом отделении намного тяжелее, пациенты там сложнее.

Я уже работал там старшим врачом после ухода из армии, но заведовать отделением гораздо сложнее, потому что необходимо взять на себя всю ответственность и за пациентов, и за персонал. Это отделение требовало большого вложения сил, многое необходимо было менять. И хотя у меня уже был опыт заведования, в новом, более сложном отделении, его было недостаточно. Но у меня было преимущество: я знал большинство пациентов и я знал коллектив отделения. Я знал, каким образом оно функционировало до того, как я заступил на эту должность, и более или менее представлял, куда его вести, к каким целям. Это отделение всегда считалось задним двором в больнице, в него редко заглядывало начальство, мало уделяло внимания, мало вкладывало в него, потому что потеряло всякую надежду и веру в это отделение и в этих пациентов. Так больше продолжаться не могло.

Самым главным, с чего нужно было начинать, — это работа с коллективом. Я должен был сделать его сплочённым, открытым, с желанием изменить обстановку, сломать изжившую себя рутину. На моё счастье, существовавшая атмосфера больше всего мешала самому персоналу. Сотрудники стремились к развитию отделения, хотели расти профессионально, испытывать гордость за себя и своё отделение.

И изменения начались. Медленно, может, даже со скрипом, но мне кажется, что маховик уже начал вращаться. Практически все секторы в отделении изменили методы работы, и прежде всего медсёстры и медбратья. Они разделили пациентов на группы в зависимости от их уровня функционирования и потребностей, и в каждой смене есть сотрудники, которые занимаются своими пациентами. После битвы с начальством я получил новую социальную работницу, которая стремится продвигать пациентов, улучшается уровень трудотерапии и психологической помощи. Наладились контакты с университетом, чтобы привлечь к лечению больных академические знания и опыт. Ну и, естественно, сотрудники стараются делать всё, чтобы состояние пациентов улучшилось, чтобы их можно было выписать из больницы, вернуть в общество после долгих лет госпитализации.

Да, я оптимист!

Эпилог

Я написал эту книгу для своего сына, который учится в мединституте. Как-то он попросил меня рассказать о профессии врача, и я подумал, что лучшее, что я могу сделать, — это рассказать о себе, о том, что происходило со мной за те 30 лет и 3 года, что я занимаюсь врачебной деятельностью, о мыслях, посещавших меня в течение всего этого немалого периода.

В детстве и юношестве контакт сына с медициной был очень поверхностным. Он никогда не болел ничем серьезным: так, легкие простуды. Иногда он слышал от нас, его родителей-врачей какие-то разговоры по работе, но никогда особенно в них не вникал.

Как-то во время своей военной службы он позвонил мне, чтобы спросить совета. Он в то время служил сержантом в боевом взводе, где были одни девушки. У них у всех была сильная мотивация быть стойкими воинами, но иногда им не очень-то хотелось выходить на патрулирование границы в жару в каске и бронежилете. И тогда они начинали жаловаться на боли в спине и в ногах. Это были обычные отмазки, чтобы не выходить на боевую вахту. В таких случаях мой сын предлагал им принять таблетки от боли и не морочить ему голову. А однажды сразу несколько девиц заявили моему сыну, что они не могут надеть бронежилет, потому что страдают от опущения матки. Ошеломленный сын, не зная, как поступить, позвонил мне. Я успокоил его. Объяснил, что девчонки просто издеваются над ним. Никакого опущения матки в 18–19 лет не бывает. Такое может быть только у много рожавших женщин. И я посоветовал ему направить этих девиц к военному гинекологу. Пусть подошьет обратно, если у кого-то что-то опустилось…

Мой младший сын — уроженец Израиля, как их тут называют, цабар — плод кактуса, очень колючий снаружи, но мягкий и сладкий внутри. Книгу я написал на иврите, поскольку большинство детей, родившихся в Израиле в «русских» семьях более или менее понимают русский язык, но не в состоянии на нём читать.

После того, как сын и его друзья прочитали эту книгу на иврите, я задумал перевести ее на русский язык — язык, на котором я вырос, на котором я думаю, на котором мне легче выразить себя…

Итак, эта книга о жизненном пути одного врача. У каждого врача своя история, свои события в жизни, но, может быть, читатель найдёт в ней что-то и для себя. Выбор профессии врача — это не совсем простой выбор. Для любого человека нормально избегать страдания, крови, смерти, болезней. Большинство людей именно так и поступает. И лишь те немногие, которые в своём стремлении помочь другим преодолевают эту «нормальность», выбирают путь медика: врача, медсестры. То есть эти люди выбирают специальности, связанные с оказанием помощи больным и умирающим.

В каждом человеке заложены изначально два основных экзистенциальных страха: страх смерти и страх сойти с ума, т.е. страх потерять тело и страх потерять или причинить вред своей душе. И если, по крайней мере, до сих пор никто не может избежать смерти, то страх безумия часто парализует. От пациентов с душевными расстройствами стараются отдалиться, отказаться, как будто это остро заразная болезнь. И это делает моих пациентов особенно беззащитными, изгоями общества.

За свои 33 года врачебной практики я в основном занимался пациентами, которые не в состоянии выразить свою благодарность врачам. Это были дети, заключённые, психически больные люди. Они, как правило, сердились на меня за то, что я назначал им лекарства или, наоборот, не давал им то, что они требовали и что разрушало их тела и души. Я ассоциировался в их глазах с системой подавления — полицией и психиатрией, был её частью. И все годы, что я работал врачом, я посвятил себя именно этим людям, которых общество часто считает изгоями. И именно поэтому я считаю свою работу очень важной, значимой, наполняющей меня чувством удовлетворения, даже если я не слышу слов благодарности от пациентов.

В профессии врача не так уж много драматических, полных счастья или трагизма, событий. Переиначивая слова поэта Михаила Кульчинского, «медицина — совсем не фейерверк, а просто тяжёлая работа». Бывают события, когда врач становится соучастником победы над болезнью и даже смертью (вместе с пациентами, медбратьями, другими людьми, благодаря случаю, а иногда и вмешательству свыше). Но чаще всего нам приходится удовлетвориться ролью человека, который старается помочь пациенту, быть рядом с ним в тяжёлый период его жизни и, к сожалению, быть с ним рядом в его последние минуты. И всё же это очень важная, очень благородная работа.

Возможно, я наивен, но я искренне верю, что тот человек, что выбрал этот путь и остался ему верен в течение всей своей жизни, сделал это из искреннего желания помочь людям, даже если он надевает на себя маску прожжённого циника.

Я желаю своему сыну, чтобы он стал настоящим врачом, чтобы все мои и его коллеги были счастливы. Чтобы все те люди, которые встречают в своей жизни врачей (а это практически каждый из нас), ценили их — не в слепой вере, а в уважении к их благородному труду.