А главное — я решил объявить моему начальнику войну. Я знал обо всех его махинациях, знал, что он ведёт частный медицинский приём, хотя полицейскому врачу это запрещено. Знал о его махинациях с налоговыми льготами: он декларировал, что живет в пограничном городе, где предоставлялись для жителей налоговые скидки, а сам жил в другом городе, получая эти скидки незаконно.

Михаил Токарь

ПУТЬ ВРАЧА

(продолжение. Начало в №2-3/2023 и сл.)

УХОД ИЗ ПОЛИЦИИ

Как я уже сказал, после окончания войны я был на подъеме. Мои коллеги в полиции относились ко мне с уважением, как к «боевому доктору, понюхавшему пороху». Разумеется, я был уверен, что меня никто не тронет. А даже наоборот, будут продвигать.

Через неделю после окончания войны в нашем округе Галилея организовали для офицеров вечер отдыха — на базе отдыха полиции на севере, на берегу моря. Была веселая атмосфера, барбекю, обильные столы. В качестве «культурной программы» пригласили графолога, который по почерку предсказывал будущее человека. Многие, в том числе и я, написали записки, без указания имени, должности и звания. Графолог зачитывал записки и по ним рассказывал, как правило, о дальнейшей успешной карьере в полиции. Когда же он взял мою записку, то сказал, что тот, кто ее написал, вскоре оставит полицию и начнет учиться. Я, естественно, посмеялся про себя над таким пророчеством: я совершенно не собирался уходить из полиции и как-то не думал об учёбе. Но жизнь повернулась не так, как я планировал.

Через несколько недель меня вызвал мой непосредственный медицинский начальник, показал готовый документ на нескольких листах, где перечислялись все недостатки и недочеты в моей работе, и объявил, что не рекомендует продлевать со мной контракт в полиции. Во всем этом длинном опусе содержались лишь обвинения в том, что я недостаточно подробно и недостаточно оперативно докладывал ему обо всех событиях, что происходили в моем районе. В том числе и о тех, где его присутствие было обязательным, но он предпочитал оставаться дома или в своём кабинете, лишь получая уведомления от подчиненных и пересылая их наверх. Единственным документом, который он добавил не от своего собственного имени, была написанная под его диктовку жалоба от завхоза одной из полицейских станций, что, мол, я поднял на него голос. Этот завхоз во время войны не обеспечил водой полицейских, работающих в бронежилетах в летнюю израильскую жару. Он предложил полицейским набирать воду в бутылки из крана в туалете.  Я выслушал его  и заявил, что всё, написанное в этом документе —   ложь и подтасовки, с которыми я категорически не согласен.

Еще через несколько недель меня вызвали в Иерусалим, в главный штаб полиции в дисциплинарный отдел. Меня ожидало слушание перед принятием решения о непродлении контракта. Я сразу обратился к тем полицейским генералам, которые так горячо отзывались обо мне и писали благодарственные письма. К моему удивлению все эти генералы, по-настоящему смелые люди, которые не боялись ни преступников, ни террористов, ни вражеских ракет, вдруг резко изменились, когда узнали, что меня вызывают в дисциплинарный отдел. Я никого не убил, не ограбил, никому не навредил. Всё мое преступление заключалось в том, что я не угодил своему непосредственному начальнику, и он обвинил меня в профнепригодности. Но страх «запачкаться», защищая меня перед дисциплинарным отделом, привел к тому, что генералы отказались вмешиваться, потому что «мы же не врачи, мы же не можем судить о твоей профпригодности». При этом они точно знали о моих отношениях с начальником, о том, что он уже давно пытается избавиться от меня.

Приняв эту ситуацию как данность, я обратился к адвокату. Мы подготовили документ, в котором последовательно опровергались одно за другим все лживые утверждения моего начальника. Мы вместе поехали в Главный штаб полиции в Иерусалим. Там мы зачитали наш защитный документ, на что офицер дисциплинарного отдела, женщина, адвокат по специальности, ответила: «Да, вы конечно, разбиваете все обвинения, но посмотрите, как тут много написано доводов против». Мой адвокат на это заметил, если много раз произнести ложь, она не станет правдой. Но маховик моего отторжения уже был запущен. Как я уже сказал, полиция — это строгая иерархическая система, цель которой —  сохранение стабильности. А я своими действиями пытался нарушить баланс отношений начальника и подчиненного. Поэтому выход был один: вывести меня из этой системы. Я получил официальное письмо из отдела кадров, что после прошедшего слушания руководство полиции решило не продлевать со мной договор.

Я был вне себя. Я был очень зол и готов на всё, чтобы бороться за правду. По правилам, у меня оставалось еще три месяца оплачиваемого отпуска с сохранением всех льгот, в том числе права на ношение личного оружия. Но офицеры моего округа, зная мое душевное состояние, прислали ко мне домой полицейского с просьбой сдать мой пистолет — якобы потому, что «в округе сейчас нехватка личного оружия». Я понимал, что это придуманный повод. Я сам во время службы в полиции не раз приезжал к полицейским, находившимся в состоянии кризиса (иногда из-за проблем на работе, с командирами, со всей полицейской системой, а иногда из-за проблем в семье). Во всех таких случаях, когда возникало опасение, что полицейский использует личное оружие, чтобы застрелиться или выстрелить в другого человека, мы под разными предлогами забирали личное оружие, стараясь при этом помочь человеку, поддержать его, направить к психологу.

Я отдал свой пистолет. Свой уже родной не израильского производства пистолет Иерихон, 9 мм калибра, который, хоть и производил при стрельбе шум, как иерихонская труба, но бил наповал. Я, разумеется, не собирался стреляться, не собирался никого убивать, но и сдаваться в тот момент тоже не собирался.

Прежде всего я попросил своего адвоката подготовить обращение в суд, чтобы отменить решение руководства полиции. А главное — я решил объявить моему начальнику войну. Я знал обо всех его махинациях, знал, что он ведёт частный медицинский приём, хотя полицейскому врачу это запрещено. Знал о его махинациях с налоговыми льготами: он декларировал, что живет в пограничном городе, где предоставлялись для жителей налоговые скидки, а сам жил в другом городе, получая эти скидки незаконно. Я слышал о его связях с темными личностями из уголовного мира. Я обратился к операм в округе, с которыми у меня были дружеские отношения, и попросил у них аппаратуру для слежки и тайной звукозаписи, чтобы зафиксировать все эти преступления. Я готовился к войне с ним и со всей системой, покрывающей его, «до победного конца» и собирался использовать в этой борьбе других людей. Я изменился, стал другим человеком, злобным и строящим козни.

Как-то, сидя дома, я перечитывал роман Акунина «Внеклассное чтение». Там был отрывок, в котором некая девушка-старшеклассница собиралась «грязно отомстить» обидчику. Она обратилась за советом к своему учителю, и тот ей сказал: «Нет внешнего зла. Есть наши недостатки, слабости. И если ты решишь бороться с внешним злом грязными методами, то это зло извне перейдет в тебя. В результате зло победит, а ты проиграешь». Возможно, я не точно цитирую, но мысль именно такая. Я прочитал этот отрывок один раз, потом вернулся к нему. Я перечитывал его вновь и вновь, потому что чувствовал, что это относится и ко мне. Я вдруг ясно понял, что вот ответ на мои мысли, терзания, мучения. Я чётко осознал, что все эти приготовления к «битве» разрушают меня, разъедают меня изнутри. Вместо человека, который готов помочь другим, я стал злобной и мстительной личностью. Я понял, что в этой войне «за правду и справедливость» я вряд ли добьюсь разрушения системы, а вот себя точно разрушу.

Мне вдруг стало всё так ясно, просто и легко. Я позвонил своему адвокату, чтобы он прекратил готовить обращение в суд. Сказал ему, что по моему мнению, шансы выиграть дело против огромной системы ничтожны. Но даже если я выиграю и возвращусь в полицию, я вернусь в ту же атмосферу, с моим мстительным начальником, который продолжит строить козни против меня, к тем же генералам и полковникам, которые в критический момент отказались протянуть руку помощи и к которым я потерял всякое уважение. Я понял, что не собираюсь входить во второй раз в ту же реку и коль мне уж представился шанс изменить свою жизнь, я этот шанс не упущу.

В этот момент я вспомнил того графолога, что на вечеринке после войны предсказал, что я оставлю полицию и пойду учиться. Я сказал себе: ну вот, первая часть предсказания сбылась, интересно, сбудется ли вторая.

Я вновь вспомнил о своем желании пройти специализацию. В принципе, в Израиле можно работать врачом и без специализации, но это, как правило, не очень солидная и не очень стабильная работа, хуже оплачиваемая. Поэтому всегда лучше пройти специализацию, хотя это очень длительный (лет пять-шесть) и сложный период: напряженная работа, интенсивная учеба, тяжёлые экзамены, которые далеко не все сдают. Даже просто поступить на специализацию было очень нелегко, до перехода в полицию я много раз пытался это сделать, но безуспешно.

Я вспомнил своё увлечение психиатрией. В моей полицейской практике я много раз встречался с наркоманией, острыми психозами, депрессиями, суицидом и посттравматическим расстройством. Я вспомнил, как я старался помочь этим людям и пришел к мысли, что хочу начать специализацию по психиатрии.

По своей работе я часто общался с судебным психиатром из психиатрической больницы в Акко. Он осматривал заключенных, проводил судебно-психиатрические экспертизы, давал рекомендации по лечению. Я позвонил ему и сказал, что нахожусь сейчас в отпуске перед выходом со службы и что я в раздумьях, не попробовать ли мне начать специализацию по психиатрии. Мне в то время был уже 41 год, возраст довольно поздний для начала специализации. Большинство врачей в Израиле в этом возрасте уже давно стали специалистами и даже занимали должности. Тот врач спросил, где я сейчас нахожусь. Я ответил, что сижу дома. Тогда он велел мне немедленно собираться и ехать к нему в больницу. Я так и сделал.

Когда я приехал, он провёл меня в кабинет к главврачу, представил и дал отличные рекомендации. Мне сразу же дали заполнить бланки и оформили мою просьбу записаться на специализацию. И через несколько дней, будучи еще в отпуске по выходе из полиции, я приступил к специализации по психиатрии.

Специализация

Итак, в кабинете главврача я подписал просьбу о приёме на специализацию. Поскольку эта ставка на государственной службе (большинство больниц в Израиле — государственные), то должен был пройти конкурс на замещение этой должности. Конкурс состоялся, но выяснилось, что я — единственный кандидат на это место, поэтому, естественно, меня приняли.

Процесс специализации по любой профессии в медицине очень сложен. Он предусматривает работу в нескольких местах. В психиатрии это работа в отделении и в поликлинике. Полгода нужно было заниматься неврологией. Требовалось много времени на проведение исследования в данной области. Необходимо было сдать два экзамена, теоретический и практический. Нужно было выработать необходимое количество и качество специальных навыков. В хирургии это, например, операции. В психиатрии это проведение психотерапии, электросудорожная терапия, проведение судебно-психиатрических экспертиз — уголовных и гражданских. Лишь после этого комиссия может присвоить звание специалиста в данной области медицины.

Свою специализацию я начал в остром закрытом психиатрическом мужском отделении. Большинство пациентов были госпитализированы вынужденно по решению суда или по заключению районного психиатра. Многие из них находились в состоянии психоза, как правило это были больные шизофренией и наркоманы. Часто встречались пациенты с уголовным прошлым или имели в анамнезе физическое насилие по отношению к окружающим. Отделение всегда было переполнено, вместо заявленных 36 коек чаще всего там находилось до 50 больных с раскладушками. Такое скопление психотических, агрессивных людей, как правило, ведет к насилию и по отношению к другим пациентам, и по отношению к коллективу отделения. Все годы, что я там работал, предпринималось множество усилий по снижению скученности, но они так и не принесли результата.

Мой опыт работы с заключенными, уверенность в себе, способность наладить контакт с проблемными пациентами мне, конечно, помогли. Но всё же здесь были не заключенные, а психиатрические больные, и было необходимо отработать технику работы с ними. Очень трудно было получить от них более или менее внятную историю их заболевания: они подозрительны, многие с паранойей, с тяжелыми нарушениями речи. С родственниками тоже было нелегко иметь дело: иногда они просто недоговаривали, а иногда специально пытались ввести врача в заблуждение для того, чтобы госпитализировать их беспокойного родственника или наоборот преуменьшали опасность, чтобы забрать его домой.

Я должен был вначале изучить признаки основных психиатрических заболеваний, которыми страдало большинство пациентов: шизофрения, мания, депрессия, последствия наркотиков и алкоголя. Менее частые заболевания я изучал уже позже. Необходимо было усвоить терминологию и технику обследования, изучить набор лекарств, научиться описывать состояния пациента по определенной схеме и писать медицинские письма: на психиатрическую комиссию, к районному психиатру, семейному врачу и т.д. Причем свободного времени для обучения особо не было, я сразу получил пациентов и надо было сразу же их лечить.

Ещё одной проблемой для меня были языки. Дело в том, что вся учебная и научная литература по медицине в Израиле — это книги, изданные в США на английском языке. Общение с пациентами, специальная терминология, ведение медицинской документации, истории болезни — всё это на иврите. Ну, а думал я при этом на русском. В голове была мешанина.

Я всё время старался следить, как опытные врачи осматривают пациентов, какие техники ведения беседы с больными они применяют, как преодолевают подозрительность и скрытность, завоёвывают доверие пациентов, получают от них всю нужную информацию для постановки диагноза, оценивают степень их опасности для себя и окружающих. Я читал описание душевного статуса пациента в истории болезни, расспрашивал врачей, просил их посмотреть со стороны, как я взаимодействую с пациентами. Я просил старших врачей делать мне замечания и давать советы. Часто я оставался даже после суточного дежурства, чтобы отработать технику обследования пациента в новой для меня специальности.

В том отделении кроме старших врачей и врачей, проходящих специализацию, работали еще психологи, социальные работники, трудотерапевты и, естественно, санитары, медсестры и медбратья. Именно последние, как правило, критически относятся к докторам, проходящим специализацию, «испытывают» их. Это обычно молодые, неопытные, временные в отделении врачи, поэтому они не получали уважение автоматически, его надо было заслужить.

Кроме работы днем, в то время, когда я начинал специализацию, необходимо было отработать в среднем восемь суточных дежурств в отделениях или в приемном покое. Утром надо было обходить отделения, брать кровь из вены у пациентов, которым назначали анализы старшие врачи. В перерывах между пациентами на дежурствах мы читали и конспектировали книги по специальности.

Опыта поначалу не хватало — ни для обследования больного, ни для контроля и прогнозирования его поведения. Как-то я позвал психотического пациента, чтобы сказать ему, что комиссия решила продлить ему вынужденную госпитализацию, а он рассчитывал уйти домой. Когда я сообщил ему, что он должен остаться в больнице ещё на месяц, он тут же схватил со стола авторучку и попытался воткнуть ее мне в лицо. Я тогда не умел общаться пациентами, был довольно самоуверенным и за это поплатился. Я лишь успел закрыть лицо ладонью, и он ранил меня в руку. Стоит заметить, что за десять лет моей работы с заключенными я ни разу не пострадал, а тут в первые же месяцы успел получить «боевое крещение». Медбратья, которые это увидели, сразу успели подскочить, взяли пациента за руки и завели в палату. Там они его успокоили и разговорами и уколом. Сам я мало пострадал, просто перевязал ладонь. В общем-то, не очень и перепугался, в полиции бывал и не в таких передрягах.

К сожалению, эта история имела довольно неприятное продолжение. Когда я шел в соседнее отделение, я встретил одного из старших врачей, который в своё время «воевал» с руководством больницы. Он участливо спросил, почему у меня перевязана рука. Я ему всё рассказал, ведь приятно, когда коллега переживает за тебя. После этого тот доктор связался со своим знакомым журналистом, и в центральной газете появилась статья о беспорядке, который творится в больнице, о том, что даже врачи страдают от агрессивных пациентов при попустительстве руководства. Был описан случай, произошедший со мной, хотя мое имя не упоминалось. На эту статью наткнулась социальная работница в нашей больнице, которая кроме всего прочего отвечала за заботу о персонале, пострадавшем от насилия. Проведя «розыскные мероприятия», она вышла на меня, и я был вызван на комиссию, в которой участвовало и руководство больницы. Больше всего их занимал вопрос, каким образом из-за меня «пострадало славное имя нашей больницы».

Буквально через три месяца после начала специализации мне предложили взять на себя обязанности по лечению пациентов электрошоком. Эта методика, появившаяся в тридцатых годах двадцатого века, до сих пор остаётся, пожалуй, самой эффективной в лечении острого психоза, тяжелой мании и глубокой депрессии. Несмотря на множество исследований, нет единого мнения, почему этот метод помогает, но все исследователи подчеркивают его эффективность. Скорее всего, дело в комплексном воздействии на мозг. Правда, этот метод оброс страшилками, взятыми из фильмов, описаний журналистов и «страшных историй» отдельных пациентов. В некоторых европейских странах под давлением подобных страшилок этот метод был запрещён. Но правда заключается в том, что воздействие на мозг проводится под полным наркозом, длится примерно полминуты, а через несколько минут больной уже просыпается. Побочные явления не опасные и быстро проходящие.

Суть метода заключается в раздражении мозга через электроды, приложенные к голове. Больной получает внутривенно наркоз и мышечный релаксант, чтобы снизить силу судорожных сокращений мышц. Уже через полчаса после сеанса пациент возвращается в отделение, завтракает и т.д.

Как я уже сказал, процедура эта несложная, но требует точности и аккуратности. Нужно проверить, что у пациента было за день до процедуры. Отследить лекарства, которые могут повлиять на судорожную активность. Важно, чтобы больной прибыл на сеанс натощак, чтобы перед этим сходил в туалет, чтобы на нём не было металлических предметов. Необходимо определить мощность электрического разряда, правильно наложить электроды. Нужна полная координация с врачом-анестезиологом, чтобы правильно подобрать дозы лекарств и т.д.

До того, как мне предложили заняться этим методом лечения, сеансы электрошока проводили дежурные врачи. Сонные, уставшие после дежурства, они не всегда держали в голове все тонкости процедуры, у них не было достаточного опыта, да и вообще они не особо «заморачивались», для них это была неприятная повинность. Поэтому неудивительно, что лечение было не очень эффективным, часто случались накладки.

Когда я согласился отвечать за это направление, у нас установили новый аппарат для электросудорожной терапии. Я сразу начал устанавливать правила работы, включая ведение записей, применение точных методов регуляции мощности электрического импульса для более безопасного лечения. Я многие годы занимался этим методом, изучал литературу и опыт других больниц. В то время, когда я только заступил на этот пост, кабинет электросудорожной терапии находился в одном из отделений. Это был небольшой тесный кабинет, без комнаты для пациентов, которые ждали своей очереди на процедуру, или наоборот, прошли ее и ожидали возвращения в своё отделение. После множества обращений кабинет перевели в отдельное здание, со всей необходимой аппаратурой и комнатой ожидания.

В течение нескольких лет я провел тысячи сеансов электросудорожной терапии и не видел тяжелых осложнений. Наоборот, в большинстве случаев наблюдалось значительное улучшение, а иногда — даже драматическое. Как, например, у пациентов, находившихся в состоянии кататонии, которые лежали без движения, не говорили и принимали пищу через зонд. Буквально через 1-2 процедуры они вставали, свободно общались, самостоятельно ели. Один из моих пациентов, студент, готовился к экзамену на звание докторанта. Перед самым экзаменом он впал в состояние острой мании, бегал, несвязно кричал, на всех налетал. Уже после первого сеанса он пришёл в себя, и мы с ним обсуждали тему его докторской диссертации в области биологии ракообразных. Разумеется, не у всех пациентов улучшение было столь заметным, но у большинства оно было достаточно выраженным. Ухудшения не было ни у кого.

Кстати, за все те годы, что я занимался этим лечением, у меня не было ни одного случая, чтобы процедуры проводились без согласия пациента. В первый раз приходилось убеждать больного и его семью, преодолевать их страхи и предубеждение. Зато потом пациент сам чувствовал облегчение.

Психиатрия — это уникальная область медицины, не случайно она переводится с греческого как лечение души. Кроме самой, чисто биологической медицины (изучение мозга, биохимии, генетики, физиологии), психиатрия изучает психологию, антропологию, философию, культурологию, социологию, потому что душа человека —   это не мозг, это гораздо тоньше и сложнее. И хотя сложно определить, что такое душа и ее болезни, врачу-психиатру довольно ясно, что есть границы нормы и что есть отклонения, которые нужно лечить или по крайней мере облегчать страдания.

Общество оказывает огромное влияние на определение нормы и патологии в психиатрии. Если раньше жениться на девочке 12-13 лет было нормой (вспомните Джульетту, которой было 13 лет, а ее мама в этом возрасте уже была сама матерью), то ныне половая связь с ребенком такого возраста считается педофилией. Гомосексуализм вплоть до середины двадцатого века считался патологией и даже преступлением. Хотя во многих странах такое положение сохраняется до сих пор, в развитых странах гомосексуализм считается вариантом нормы. Или взять посттравматическое расстройство. До семидесятых годов двадцатого века оно не рассматривалось как медицинское, душевное расстройство. Солдат, которые не в состоянии были продолжать воевать, объявляли трусами, предателями, дезертирами, и в военное время их наказывали вплоть до смертной казни. И только после войны во Вьетнаме, когда тысячи американских солдат страдали от посттравматического расстройства, ветеранские организации оказали сильное давление на общество, в том числе и на психиатров — и ситуация изменилась.

Примечательно, что в первой редакции описания посттравматического расстройства под травмой подразумевалось событие, которое не может произойти в обычной жизни, т.е. явно имелись в виду боевые действия. Но во второй редакции под влиянием многих общественных организаций, в том числе феминистских, определение травмы было расширено (например, вошли изнасилование, автодорожные, производственные травмы). Всё это очень интересно изучать, понимать. Нужно быть в курсе всей современной жизни и разбираться не только в последних достижениях биологии, генетики и т.д., но и в изменениях, происходящих в обществе.

В начале специализации я стал изучать труды Фрейда, Павлова, Юнга, Винникота и других. Каждый из них описывал психику человека с определенной точки зрения. Нет ни одной теории, которая могла бы описать душу, личность всесторонне.

Я в свою очередь тоже стал для себя придумывать некие формулы, теории, позволяющие описать дополнительные стороны души и ее взаимодействия с окружающим миром.

Например, я полагаю, что душа человека должна находиться в определенном балансе между давлением снаружи (внешние конфликты, стресс, влияние других людей, сложности быта) и внутренним давлением (внутренние конфликты, терзания). В тот момент, когда внешнее давление становится избыточным, чрезмерным, оно способно «раздавить» душу. С другой стороны, когда человек находится в слишком комфортной среде, без напряжения, без борьбы за выживание, растут внутренние конфликты, их удельный вес увеличивается. Человек пытается найти приложение этой внутренней энергии, но не всегда справляется, и тогда она переходит во внутреннее раздражение, поиски выхода заводят на плохие пути: наркотики, секты и даже иногда самоубийство.

Другой темой, сильно меня интересовавшей, был баланс между человеком и его окружением. Я вспомнил притчу, в которой люди сравнивались со стадом дикобразов, бродящих в холодную погоду. Им холодно, они пытаются согреться от тепла других. Но, сближаясь, они колют друг друга иглами, испытывают боль и отдаляются друг от друга — пока холод не заставит их вновь попытаться сблизиться. И снова боль… И так весь долгий путь — боязнь боли или холода.

Большинство людей находятся примерно посередине между двумя полюсами: непереносимость холода или непереносимость боли. Но есть люди, которые находятся вблизи этих полюсов. Те, что не в состоянии выдержать холод, постоянно кидаются в проблемные отношения, понимая, что там их ждут боль и утраты, что их просто используют. Но выдержать одиночество они не в состоянии и испытывают раз за разом боль на другом полюсе. А люди, не выносящие боли, предпочитают оставаться в одиночестве, потому что боятся испытать боль в общении с другими людьми. Поэтому в работе с пациентами важно понять, как их «отнесло» к тому или другому полюсу, узнать их жизнь, детские воспоминания, истории их отношений с другими людьми. Надо помочь им взвесить, что они приобретают и что теряют при выбранном ими типе отношений. И если такой пациент изъявит желание изменить свою жизнь, надо попытаться с помощью различных упражнений отодвинуть его от полюсов и сдвинуть в направлении центра.

Также меня интересовала проблема эмоционального развития человека. Существует индекс соответствия возраста интеллектуального развития биологическому возрасту. Я задумался о том, что может быть такой же коэффициент соответствия эмоционального возраста биологическому. Мы нередко встречаем людей, которые даже в зрелом возрасте ведут себя, как дети. И наоборот, есть совершенно молодые люди с признаками эмоционального развития, как у стариков. Этот индекс я думал использовать в описании душевного статуса как показатель эмоциональной незрелости или, наоборот, чрезмерной душевной зрелости. Несоответствие эмоционального возраста фактическому — это признак нарушения развития.

Одна из важнейших проблем в профессии врача, особенно психиатра — это способность должным образом воспринимать тот наплыв эмоций и переживаний, который неизбежен при контакте с пациентами, тем более с пациентами с душевными неполадками. Больные неспособны сами обуздать свои отрицательные эмоции, страх, подозрительность, панику, подавленное состояние. И они, сами того не желая, пытаются перенести их на окружающих, в первую очередь, на родных и на медперсонал. Медики, занимающиеся лечением таких пациентов, пытаются им помочь, взять на себя их душевную боль, облегчить их страдания. Часто неопытные психологи, начинающие психиатры и психотерапевты, а также молодые медсёстры и медбратья, пытаясь взять на себя боль пациентов, быстро понимают, что это слишком тяжелое бремя и оно им не по силам. Я встречал немало молодых психиатров, которые в начале специализации бросали профессию, потому что осознавали, что не в состоянии выносить такую эмоциональную нагрузку, что она влияет на их душевное состояние, отражается не только на них, но и на их семьях.

Один молодой доктор, который бросил специализацию по психиатрии незадолго до ее окончания, сказал мне: «Я больше не могу, это разрушает меня, влияет на мои отношения с женой и детьми. Я беру боль своих пациентов, я продолжаю думать о них и переживать даже дома, по вечерам, в кругу семьи». Я посоветовал ему «не забирать работу на дом», оставлять тяжёлые эмоции на работе, но он ответил мне, что способность воспринимать душевную боль пациентов как свою — это признак хорошего врача, что у врача должна быть эмпатия, что он должен сочувствовать своим пациентам. Тогда я спросил его: а в тот момент, когда он надевает перчатки перед забором крови или внутривенных инъекций, он тоже чувствует себя черствым, бездушным врачом, поскольку пытается защитить себя от риска заражения вирусом спида или гепатита? Молодой врач ответил, что, разумеется, нет, что это лишь необходимый барьер между ним и пациентом. Тогда я посоветовал ему развить некий механизм защиты от отрицательных эмоций пациентов, не давать им проникать в душу, разрушая и ослабляя её, мешая объективно оценивать душевное состояние пациента, чтобы принять правильное решение о необходимом лечении. Способность противостоять отрицательным эмоциям — это признак профессиональной и душевной зрелости врача.

Я сам, в начале своей специализации, особенно после суточных дежурств, накапливал массу отрицательной энергии после общения с пациентами с душевными проблемами. Поэтому я старался после дежурства не ехать сразу домой, а заехать в большой торгово-развлекательный центр, увидеть обычных людей, просто посидеть, выпить кофе и тем самым сбросить с себя отрицательную энергию. И только потом я возвращался домой.

Большое значение в развитии врача имеет способность мыслить и действовать планомерно, систематически. Врач должен с самого начала работы усвоить важное правило: осматривать и расспрашивать пациента нужно, следуя чёткому плану, ничего не пропуская, не перескакивая, не бросаясь сразу на самую выраженную жалобу или признак. Иначе можно сделать поспешные выводы, которые неизбежно приведут к неправильному решению. Только после долгих тренировок в осмотре пациента и закрепления в голове схемы обследования или опроса, можно снизить риск поспешных решений и ошибок.

Этот принцип применим ко всем медицинским специальностям, но в психиатрии он особенно важен. Психиатру, как правило, в постановке диагноза не помогают инструментальные и лабораторные методы, диагноз почти всегда основан на клиническом обследовании, поэтому на врача ложится ещё большая ответственность. Надо поставить диагноз и определить прогноз заболевания, принять решение о вынужденной госпитализации в психиатрическом отделении, понять, освобождать или нет от уголовной ответственности человека, страдающего или не страдающего душевным расстройством. Хотя многим кажется, что раз диагноз поставлен «только на основании разговора», то он не может быть объективным, ошибок в психиатрии ненамного больше, чем в других областях медицины, даже если они используют современные аппаратуру и лаборатории.

За время специализации врач должен практически наизусть выучить основное руководство по данной специальности — а это, как правило, два толстенных тома. Он должен знать все важнейшие статьи в ведущих медицинских журналах. Как я уже говорил, во время специализации нужно сдать два экзамена. Теоретический экзамен, где-то посередине специализации, состоит из 150 вопросов с пятью вариантами ответов, из которых нужно выбрать правильный. Там практически нет простых, односложных вопросов, все с подковыркой. Лишь 60% врачей проходят успешно этот экзамен, многие со второго или третьего раза.

Второй, практический экзамен, проходит уже в конце специализации. Нужно пройти несколько комиссий по различным областям выбранной специальности. В психиатрии это пять комиссий: 1) проверка и обсуждение пациента, которого вызывают для экзаменуемых, 2) обсуждение случая динамической психотерапии, 3) вопрос по неврологии с аспектами психиатрии, 4) обсуждение случая по когнитивно-поведенческой терапии и 5) концептуальный вопрос, в котором экзаменуемый должен обсудить и раскрыть предложенную ему тему.

В отличие от теоретического экзамена, на котором необходимо выбрать один, единственно правильный ответ, на устном практическом экзамене от врача требуется представить проблему широко, со всей её сложностью и неоднозначностью. Врач должен показать себя зрелым специалистом, способным нести ответственность и решать задачу. Требования к экзаменуемым очень высокие и не всегда справедливые. Очень многое зависит от уверенности в себе, но тут важно не переборщить и не разозлить экзаменаторов. Практический экзамен, как и устный, далеко не все проходят с первого раза, часто сдают со второго, третьего, а то и четвертого раза. Некоторые не в состоянии пройти этот путь, срываются, но потом жалеют об этом всю оставшуюся профессиональную жизнь.

Кстати, такая система есть далеко не везде. Например, в скандинавских странах молодому врачу достаточно просто пройти все этапы специализации. Руководители отделений, где он проходил специализацию, дают ему характеристику, и затем руководитель больницы пишет ему рекомендацию на получение звания специалиста в данной области медицины. Я общался со своим другом в Германии, он показал мне статистику сдачи экзамена по специализации по разным клиническим специальностям: в среднем около 95%. И экзамен этот всего один, когда три старших врача задают экзаменуемому несколько вопросов и ставят оценку. С одной стороны, мне конечно обидно, что для того, чтобы стать специалистом, я должен пройти эту via dolorosa, путь мучений. Но с другой стороны, после того, как этот путь пройден, чувствуешь себя очень сильным, уверенным, способным преодолевать трудности.

Я описал путь первичной специализации, но многие врачи после нее идут дальше, на узкие специализации, с продолжением учебы, со сдачей нового практического экзамена. Например, если специалист по внутренним болезням захочет стать кардиологом, гастроэнтерологом, инфекционистом и т.п., он обязан пройти эту подспециализацию. Есть немало врачей в Израиле, которые после всех этих лет обучения и экзаменов едут за границу в крупные медицинские центры для изучения ещё более узкого направления в своей специальности, чтобы овладеть особыми техниками и процедурами.

Выбор специализации в медицине — вопрос не простой. Важно выбирать специальность не в зависимости от ее престижности или возможности заработать много денег, хотя, что скрывать, этот довод довольно значимый. Важно выбирать специальность в зависимости от характера, темперамента, от физических данных, от возможности создавать эмоциональный контакт с пациентами и еще от многих других личностных параметров. Врач, который выбрал себе специальность, исходя только из соображений престижа и материального интереса, вопреки своему характеру, наверняка будет несчастен. Врач, чувствующий себя в чем-то обделенным, вряд ли достигнет успеха в своей специальности, не сможет заслужить уважение коллег и пациентов и в конечном итоге перестанет уважать сам себя.

Врач-психиатр — это специалист, способный воспринимать душевную боль очень нестандартного пациента, как я уже говорил, он не только врач, но и психолог, философ. Очень многие врачи других специальностей стараются избегать контакта с такими больными, относятся к ним с опаской и предубеждением.

Семейный доктор — это особый врач. Может, он и не погружается в глубину новейших медицинских знаний, но ему важно быть в каком-то смысле спутником пациента и его семьи, следить за его здоровьем, не допускать осложнений, бороться за здоровый образ жизни.

Есть специальности, где врачи в меньшей степени идут на близкий контакт с пациентами: рентгенологи, патологоанатомы, санитарные врачи. Хирургам, анестезиологам важно быстрое физическое воздействие на тело пациента, быстрый результат. И так далее, и так далее.

Это общий, может, несколько поверхностный взгляд на выбор медицинской специальности. К счастью, каждый врач, выбравший путь медицины, сможет найти для себя нишу, которая принесет ему чувство удовлетворения.

(продолжение следует)